上消化道出血-课件-内科学

消化道出血主要内容1.病因2.临床表现3.诊断4.治疗上消化道出血下消化道出血屈氏韧带以上的消化道：食管、胃、十二指肠屈氏韧带以下的消化道：小肠、结肠、直肠、肛管上消化道大量出血出血部位：Treitz韧带以上的消化道：食管、胃、十二指肠、肝胆胰、胃空肠吻合术后空肠病变大量出血：短期内超过1000ml或循环血量的20%临床表现：呕血、黑粪、血便急性失血性周围循环障碍一、病因（Etiology）（一）（四）（五）（三）食管疾病胃十二指肠疾病食管胃底静脉曲张破裂、门脉高压性胃病上消化道邻近器官或组织的疾病全身性疾病上消化道疾病（二）食管溃疡(esophagusulcer)食管炎(esophagitis)（一）上消化道疾病食管癌（carcinomaoftheesophagus）Mallory-Weisstear（食管贲门粘膜撕裂综合征）器械检查、放射性损伤化学损伤：强酸、强碱食管异物胃十二指肠疾病：急性糜烂出血性胃炎(acuteerosive-hemorrhagicgastropathy)胃角溃疡胃体溃疡出血消化性溃疡(pepticulcer)十二指肠球部溃疡出血十二指肠降部溃疡出血Zollinger-Ellison综合征胃癌(gastriccarcinoma)胃手术后病变：残胃吻合口溃疡残胃癌残胃吻合口炎Dieulafoy'sLesion（胃粘膜下恒径动脉破裂）•食管憩室炎、急性胃扩张、胃血吸虫病、胃粘膜脱垂、胃扭转、膈裂孔疝、胃息肉、胃平滑肌瘤、胃淋巴瘤、胃淋巴肉瘤、壶腹周围癌、十二指肠憩室炎、胃十二指肠克罗恩病、胃十二指肠结核、嗜酸性胃肠炎、胃十二指肠异位胰腺（二）门静脉高压门静脉高压食管胃底静脉曲张破裂门脉高压性胃病食管静脉曲张胃底静脉曲张门脉高压性胃病1、胆道出血：胆囊胆管结石、肿瘤胆道蛔虫、T管压迫肝脓肿、肝癌、肝血管瘤2、胰腺疾病累及十二指肠:胰腺癌，急性胰腺炎并发脓肿溃破（三）上消化道邻近器官或组织的疾病3、主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠4、纵隔肿瘤或脓肿破入食管（四）全身性疾病1、血管性疾病过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张、弹性假黄瘤、动脉粥样硬化2、血液病血小板减少性紫癜、白血病、血友病3、尿毒症6、应激相关胃粘膜损伤急性糜烂出血性胃炎、应激性溃疡4、结缔组织病结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮5、急性感染流行性出血热、钩体病常见的出血病因：消化性溃疡食管胃底静脉曲张破裂急性糜烂出血性胃炎胃癌Clinicalpresentation二、临床表现1、呕血与黑粪：特征性表现一般为：恶心→呕血→黑粪食管、胃出血：多为呕血和黑粪。如出血量小，速度慢，亦可无呕血十二指肠出血：多仅有黑粪如出血量大速度快，亦可有呕血呕血多呈咖啡色血红素胃酸正铁血红素黑粪呈柏油样，粘稠而发亮血红蛋白的铁肠内硫化物硫化铁2、失血性周围循环衰竭表现头晕肢体冷感乏力心率加快晕厥血压偏低一般表现烦躁不安面色苍白四肢湿冷心率加快呼吸急促血压下降口唇发绀尿量减少严重时呈休克状态3、贫血（1）Hb↓、RBC↓RBC压积↓3-4h开始,24-72h达高峰。（2）网织红细胞数↑24h,4-7天5%-15%。（3）WBC数↑2-5h（10-20）x109/L,2-3天正常4、发热：大量出血时可出现低热持续3-5天降至正常5、肠源性氮质血症24-48hBUN高峰（14.3mmol/L）3-4天后降至正常体温中枢功能障碍三、诊断与鉴别诊断Diagnosisanddifferentialdiagnosis（一）上消化道出血诊断的确立（二）出血严重程度的估计和周围循环状态的判断（三）出血是否停止的判断（四）出血的病因诊断（五）预后估计（一）上消化道出血诊断的确立1、诊断根据（1）呕血、黑粪（2）失血性周围循环衰竭表现（3）呕吐物或黑粪隐血试验强阳性（4）Hb↓、RBC↓RBC比容↓2、鉴别诊断（1）排除消化道出血以外的因素①鼻、咽喉、口腔出血③呼吸道出血：临床上多见(咯血和呕血鉴别）②进食引起的黑粪：动物血、碳粉、铁剂或铋剂等咯血和呕血的鉴别咯血呕血病因肺结核、支扩等呼吸道疾病消化性溃疡等消化道疾病出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽上腹部不适、恶心、呕吐出血方式咯出呕出，可为喷射状血色鲜红棕黑、暗红、有时鲜红血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液反应碱性酸性黑便除非咽下，否则没有有，可为柏油样便出血后痰性状常有血痰数日无痰#38.幻灯片38返回（2）判断上消化道还是下消化道出血呕血、黑便上消化道出血血便下消化道出血血便上消化道短期大量出血黑便小肠和右半结肠出血（二）出血严重程度的估计和周围循环状态的判断1、根据临床表现粪便隐血（＋）黑粪呕血全身症状周围循环衰竭1000ml/短时间400-500ml/日250-300ml/次50-100ml/日5-10ml/日出血量出血量胃内积血出血量出血量２、周围循环衰竭情况反映出血严重程度最有价值是急性大出血导致死亡的直接原因关键表现:血压和心率平卧→坐位:ＢＰ↓15~20mmHg、P↑10次/分示血容量明显不足，紧急输血指征。ＳＢＰ90mmHg，Ｐ120次/分，伴面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或神志不清等休克表现示严重大量出血，需积极抢救出血后胃肠道可积存血液,不能准确估计出血量Hb、RBC变化：不能反应早期急性出血，且受出血前有无贫血的影响（三）出血是否停止的判断继续出血或再出血征象：（1）呕血、黑粪情况：反复呕血，甚至呕血转为鲜红色或黑粪次数增多，粪质稀薄，黑粪变成暗红色，伴肠鸣音亢进（2）周围循环衰竭表现：经充分补液输血后无明显改善，或虽暂时好转又恶化（3）血象变化：Hb、RBC、RBC比容继续下降，网织红细胞计数持续增高（四）出血的病因诊断1、病史、体征：初步诊断慢性、周期性、节律性上腹痛出血前疼痛加剧出血后减轻或缓解急性胃粘膜损害药物史酗酒史应激状态消化性溃疡有肝病史，及肝病、门脉高压临床表现食管胃底静脉曲张破裂出血门脉高压性胃病2、实验室检查肝功能血常规3、胃镜检查:最常用和最可靠的方法急诊内镜检查：出血后12-48小时内可判断出血的部位、病因，及内镜下止血治疗4、钡餐检查现少用，基本被胃镜检查所替代。仅用于：胃镜检查有禁忌疑病变在降段以下者不愿胃镜检查者5、其他检查•选择性动脉造影•小肠镜检查•胶囊内镜等•主要用于原因不明的小肠出血。提示预后不良危险性增高的因素：①高龄患者（60岁）②有严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等）③本次出血量大或反复出血④特殊病因或部位的出血（如食管胃底静脉破裂出血）⑤消化性溃疡伴有内镜下活动性出血或近期有出血征象（如暴露血管或溃疡面上有血痂）（五）预后估计四、治疗Treatment一般急救措施补充血容量止血措施治疗并发症治疗原发病治疗措施（一）一般急救措施卧床休息保持呼吸道通畅吸氧禁食:活动性出血时严密监测：Bp、P、R、尿量神志、呕血与黑粪量Hb、RBC、RBC比容（二）积极补充血容量，纠正休克——放在一切治疗措施之首立即配血，快速有效的先输平衡液或葡萄糖盐水，血源缺乏可用血浆代用品紧急输血指征：（1）体位改变出现晕厥、Bp下降、心率增快（2）失血性休克（3）Hb70g/L或血细胞比容25%（三）止血1、食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施2、非曲张静脉上消化道出血的止血措施1、食管胃底静脉曲张破裂出血的止血（2）三腔二囊管压迫止血（3）内镜直视下止血（4）外科手术或TIPS（1）药物止血①血管加压素（vasopressin）②生长抑素（somatostatin）8肽生长抑素同类物：奥曲肽(octreotide）14肽天然生长抑素（1）药物止血（2）三腔二囊管压迫止血用于药物治疗无效时的暂时止血，以争取时间进行其他有效治疗。（3）内镜下止血①硬化剂注射(EIS)②食管曲张静脉套扎术(EVL)硬化剂注射内镜下食管曲张静脉套扎术（4）外科手术或TIPS（经颈静脉肝内门-体静脉分流术）2、非曲张静脉上消化道出血的止血（1）药物治疗（2）内镜治疗（3）手术治疗（4）介入治疗H2受体拮抗剂质子泵抑制剂②局部止血药③其他止血药（1）药物治疗①抑制胃酸分泌药抑制胃酸分泌药止血机制胃酸和胃蛋白酶干扰内、外源性凝血系统，抑制血小板因子Ⅲ的活性及血小板聚集，并可破坏血凝块。有效的抑酸治疗使胃内pH值6,是促进血小板聚集和血浆凝血功能的有力措施新形成凝血块胃内pH值5时被迅速消化H2受体拮抗剂西米替丁200～400mg静注或静滴Q6h雷尼替丁50mg静注或静滴Q6h法莫替丁20mg静注或静滴Q12h用法：奥美拉唑40mg静注或静滴Q12h潘托拉唑40mg静注或静滴Q12h质子泵抑制剂作用：抑制胃酸分泌作用强而持久,不易产生耐药性，有明显止血效果埃索美拉唑40mg静注或静滴Q12h兰索拉唑30mg静注或静滴Q12h氢氧化铝凝胶20ml，tid～qid30～50mlQ1~2h口服或经胃管注入出血控制后改Q4～6h出血停止12小时后停药去甲肾上腺素8mg+冰生理盐水100ml②局部止血药③其他止血药巴曲酶（batroxobin）维生素K1止血敏凝血酶原复合物等（2）内镜治疗①内镜下药物喷洒止血②内镜下微波止血③内镜下高频电凝止血④内镜下激光止血⑤内镜下注射药物止血等（3）手术治疗（4）介入治疗选择性肠系膜动脉造影栓塞疗法治疗并发症治疗原发病1、名词解释：上消化道大量出血2、如何诊断和处理急性上消化道大出血？3、病案分析思考题病案分析李某，男性，30岁，晨起感头晕、乏力，上午上厕所时突然晕倒在地，被家人立即送往本院。既往体健。体查：T37.5℃P128次/分R24次/分Bp70/50mmHg，神志清楚，精神差，面色苍白，皮肤、巩膜无黄染，未见肝掌、蜘蛛痣。病案分析双肺呼吸音清晰，心界不大，心率128次/分，节律齐，未闻及杂音，腹软，剑突下压痛，无反跳痛，肝脾未扪及，肠鸣音18次/分，移动性浊音阴性。四肢冷，膝反射正常。血常规：Hb70g/L，WBC9.0×109/L，N70%L30%。（1）本病最可能的诊断是什么？（2）如何进一步检查明确诊断？（3）如何治疗？问题：谢谢ThanksForYourAttention