肺部感染影像诊断

肺部感染性疾病影像诊断概述影像征象免疫正常患者的肺部感染（细菌、病毒、支原体、真菌）免疫缺陷患者的肺部感染肺部感染诊断思维小结概述病因和病原诊断对于临床治疗具有重要价值不同的病因和病原引起的肺炎用药不同分析肺炎的病灶形态、分布与治疗用药后影像动态变化实现病因和病原诊断概述影像表现受基础疾病的影像和患者年龄、免疫状态的影响eg:不同免疫状态的患者的患病谱不同肺炎的病理是影像诊断的基础每一种影像表现都有其特定的组织病理学基础影像征象影像征象---1.细支气管炎病理改变：①细支气管内细胞、粘液的填充和细支气管壁增厚；②细支气管狭窄直接征象：小叶中心结节、树芽征、细支气管壁增厚间接征象：细支气管狭窄产生的空气潴留和马赛克灌注影像征象---1.细支气管炎树芽征：有芽有果树芽征树芽征细支气管壁增厚细支气管壁增厚小叶间隔增厚小叶中央结节细支气管炎马赛克灌注呼气末正常肺实质呼气末正常肺实质马赛克灌注影像征象---1.细支气管炎呼气末马赛克灌注吸气末未见明显异常影像征象---1.细支气管炎气体潴留原理影像征象---1.细支气管炎病因：感染性疾病：病毒、分支杆菌、支原体、衣原体、细菌及真菌感染的早期非感染性疾病：很少见胶原血管性疾病（类风湿病、干燥综合征）、泛细支气管炎意义:1.婴幼儿不会屏气，胸部CT质量差婴幼儿胸部CT见到马赛克灌注，提示细支气管炎为主的肺部感染2.准确理解肺部感染的阶段影像征象---1.细支气管炎影像征象---2.磨玻璃影定义：在低密度肺野的背景上出现略高密度影，边界可清或不清，透过其中可显示肺纹理病理：肺气腔不完全充盈或轻度肺间质的增厚既可以发生于肺间质又可以发生于肺实质影像征象---2.磨玻璃影GGOGGO病因：PCP、CMV肺炎、肺出血等局限性磨玻璃影有时提示为肺腺癌的早期阶段影像征象---2.磨玻璃影病理:肺泡腔内的气体被病理性液体或细胞替代肺实变是肺部感染的最严重阶段其早期阶段可能为气腔结节、磨玻璃影影像征象---3.肺实变病因：细菌、真菌及病毒感染、分支杆菌感染中性粒减少的患者要考虑真菌感染的可能影像征象---3.肺实变病理：支气管保持通畅见于大叶性肺炎等影像征象---4.空气支气管征影像征象---5.多发结节要结合结节的大小、分布、形态，患者的免疫状态综合分析①粟粒结节：1-3mm②小叶中央结节：粟粒型肺结核气腔结节小叶中央结节③气腔结节：4-10mm,通常反映存在细支气管周围实变，并因此呈小叶中心分布。病变早期影像征象---5.多发结节气腔结节④空洞型结节：化脓性栓塞、侵袭性曲霉菌病、韦格肉芽肿脓毒性肺栓塞：常见于留置导管和静脉内给药的患者①双侧结节影，常伴有空洞形成，多见于肺周和肺下野②基底贴近胸膜的楔形实变区，可有空洞形成影像征象---5.多发结节⑤结节伴晕征：侵袭性肺曲菌病、念珠菌病、结核球等影像征象---5.多发结节同一个病人，NTM多发结节球形肺炎、局限性慢性肺炎、局限性机化性肺炎、炎性假瘤、结核球、隐球菌性肉芽肿硬化性血管瘤、支气管囊肿、错构瘤、肺癌影像征象---6.单发结节免疫正常患者肺部感染细菌性肺炎病毒性肺炎衣原体、支原体肺炎真菌性肺炎细菌感染大叶性肺炎小叶性肺炎金葡菌感染肺脓肿脓毒性肺栓塞注意事项细菌感染转归：慢性肺炎、机化性肺炎免疫正常患者-细菌感染-大叶性肺炎大叶性肺炎又称为非段性肺炎组织学特征：渗出的水肿液及中性粒细胞填充肺泡腔临床症状：起病急、症状明显、高热寒战、胸痛、铁锈痰、呼吸困难等并有肺实变体征及外周血白细胞计数增高大叶性肺炎大叶性肺炎跨肺段蔓延：由邻近脏层胸膜的肺周边经肺泡间孔跨肺段向中心蔓延空气支气管征：支气管通常保持通畅实变密度均匀大叶性肺炎右下肺大叶性肺炎大叶性肺炎图片右中叶大叶性肺炎，右心缘稍模糊大叶性肺炎右上叶大叶性肺炎大叶性肺炎右上叶尖后段大叶性肺炎大叶性肺炎肺结核引起的大叶性肺炎右肺门淋巴结肿大大叶性肺炎大叶性肺炎大叶性肺炎1大叶性肺炎2空气支气管征大叶性肺炎支气管肺炎又称小叶性肺炎组织学特征：以细支气管周围的炎症为主疾病进展过程：细支气管炎（小叶中心结节及树芽征）→细支气管周围炎（气腔结节）→小叶实变区→亚段或段的实变区由于累及气道，常导致受累段或叶的肺容量丧失支气管肺炎X线：①两中下肺内中带②肺纹理增多、增粗、模糊③斑片状致密影沿肺纹理分布（细支气管周围炎），可融合成较大片状④密度不均⑤局限性肺过度充气支气管肺炎支气管肺炎右下支气管肺炎支气管肺炎肺纹理增强、模糊：支气管炎和支气管周围炎腺泡、小叶渗出、实变影，边缘模糊，多沿支气管走行分布支气管肺炎支气管炎和支气管周围炎小叶中心细支气管增厚支气管肺炎腺泡、小叶渗出、实变影，沿支气管走行分布支气管肺炎支气管肺炎鉴别：小叶性肺炎的邻近小叶和段的炎症的融合VS大叶性肺炎：前者其他区域内病灶为段性或叶性分布支气管肺炎典型细菌感染—金葡菌医院获得性肺炎的常见原因两个表现：①细支气管周围炎---气腔结节、小叶实变、亚段和段的实变②脓毒性肺栓塞---病原体的血行播散a.和肺动脉关系密切的多发结节，多位于胸膜下、多数结节最后形成空洞b.胸膜下楔形实变区（脓毒性梗死）典型细菌感染—金葡菌49岁，男，金葡菌肺炎，右下肺非段性气腔实变。GGO只见于实变区周围。典型细菌感染—金葡菌38岁，男，金葡菌肺炎，右下肺片影，符合支气管肺炎表现第30天CT显示结节空洞化第17天超声显示深静脉导管赘生物第18天胸部CT显示所发结节第18天胸部CT显示所发结节金葡菌性肺脓肿.14岁，男性，因急性白血病接受化疗.血培养证实为耐甲氧西林的金葡菌.肺脓肿定义：含有脓液的局灶性坏死性空洞病理：炎性肿块，中心为脓性液化坏死物脓肿常侵入气道，导致坏死物引流和空洞形成感染途径：吸入性、血源性（多发肺脓肿）病原体：厌氧菌、金葡菌、绿脓菌、肺炎克雷伯杆菌Case1Case2肺脓肿动态演变：炎性肿块内部液化坏死、脓肿侵犯气道并坏死物引流空洞形成肺脓肿肺脓肿肺脓肿的动态演变肺脓肿--CT中央为低密度或空洞，增强后边缘强化吸入性肺脓肿：厚壁空洞，空洞壁厚度较均匀，壁最大厚度通常＜15mm,洞壁外缘模糊，有片状浸润影血源性肺脓肿：多发斑片状或结节影，内可有液平慢性肺脓肿：边缘比较清楚，空洞的形态可不规则，周围纤维条索影肺脓肿--CT肺脓肿--CT血源性肺脓肿肺脓肿与脓胸脓毒性肺栓塞病原体的血行播散和血行播散型肺脓肿有一定的交叉多有基础疾病：心内膜炎、血栓性静脉炎、深静脉置管或起搏器导线①和肺动脉关系密切的多发结节，直径1-3cm，多位于胸膜下、多数结节最后形成空洞②胸膜下楔形实变区（脓毒性梗死）常伴中心区域的坏死或无壁空洞脓毒性肺栓塞脓毒性肺栓塞脓毒性肺栓塞Case1两下肺外带边界不清的结节影Case1两下肺散在分布实性结节和空洞结节，符合血行播散细菌性肺炎注意1：肺炎可有不同的临床表现，轻到无任何临床症状，重到感染性休克有的以痰中带血或干咳为主诉，可不发热，白细胞总数可正常注意2：影像表现会受潜在疾病的影响如肺气肿，患者的年龄、免疫状态胸片异常通常会比临床表现延迟出现CT扫描对细微异常的检测更敏感CT最多可以比胸片提前5天提示肺炎细菌性肺炎注意3.影像学表现不太典型的情况下，详细询问病史，并短期随访细菌性肺炎成人病毒性肺炎可分为两种临床类型：①在健康宿主体内所谓的不典型肺炎流感病毒A型和B型可引起免疫正常成人的大部分病毒性肺炎②免疫缺陷宿主体内的病毒性肺炎免疫缺陷宿主易感染巨细胞病毒、疱疹病毒、麻疹病毒和腺病毒病毒性肺炎及支原体肺炎1.发热、头痛、肌肉酸痛、四肢乏力、咽喉痛等病毒血症症状2.干咳、憋气（细支气管炎和间质性肺炎）发生弥漫性肺泡损伤时会出现较顽固的低氧血症3.血常规：WBC基本正常，淋巴细胞升高4.血清学见特异性病毒抗体阳性（巨细胞病毒抗体、EB病毒抗体等）病毒性肺炎—临床表现病毒性肺炎通过气道感染病毒在上皮组织和邻近的间质组织内复制病理改变分两种：①气管支气管炎、细支气管炎、细支气管周围炎、肺间质性炎呼吸道合胞病毒、肺炎支原体②弥漫性肺泡损伤均匀或片状实变或磨玻璃影冠状病毒①细支气管炎、细支气管周围炎、肺间质性炎细支气管炎：细支气管壁增厚伴管腔狭窄、树芽征、气腔阻塞、气腔阻塞和空气潴留、呼气末马赛克灌注、小片状磨玻璃影气腔阻塞和空气潴留可以是婴幼儿细支气管炎的主要或唯一征象气腔结节：4-10mm，小叶中心分布，边缘模糊气腔结节融合可见小片状实变肺间质炎：网格影、线条影、磨玻璃影（两中下肺为主）病毒性肺炎---影像表现病毒性肺炎---影像表现病毒性肺炎---影像表现②弥漫性肺泡损伤（快速进展性肺炎）均匀或片状实变或磨玻璃影病毒性肺炎胸腔积液少见病毒性肺炎---影像表现CMV禽流感呼吸道合胞病毒RNA病毒婴幼儿上下呼吸道感染的常见原因，成人少见RSV细支气管炎：肺过度膨胀、支气管壁增厚、支气管周围阴影小叶中心结节和树芽征RSV肺炎：双肺斑片状实变肺移植受者的呼吸道合胞病毒感染Case1男，30岁，因囊性纤维化作双肺移植.左图示细支气管壁增厚，管腔扩张.右图良好显示树芽征呼吸道合胞病毒Case2.男，49岁，因肺纤维化作左肺移植，呼吸道合胞病毒感染.左肺见细网格影，原本的右肺见GGO，牵拉性支气管扩展和蜂窝影呼吸道合胞病毒Case3.女，55岁，因肺气肿行左肺移植.CT示左侧空气支气管征、左肺上叶尖段气腔实变和弥散的GGOSARS飞沫传播，具有明显传染性2002年11月-2003年6月全球8422人感染，916例死亡，病死率11%以发热、寒战、干咳、肌肉酸痛、头痛和呼吸道症状为主要表现病原学检查：血清、呼吸道分泌物、粪便、体液中SARS-CoV-RNA检测阳性具有早期诊断意义发病10天后，血清可检测到SARS-CoV的特异性抗体，从进展期至恢复期抗体转阳或抗体效价升高4倍及以上，具有病原学诊断意义SARS肺损害的主要形式是弥漫性肺泡损伤（DAD）重症患者容易迅速进展为ARDS而死亡SARS影像表现：局灶或多灶实变及磨玻璃影中下肺野主要位于肺外带无树芽征及胸腔积液SARSSARSCase1SARSCase2，女，广泛GGOSARSSARS早期：小片状磨玻璃影周边分布的多发小片状GGO多见进展期：进展变化快主要为累及多叶的多发磨玻璃影，多合并间质改变吸收期：间质改变合并磨玻璃影吸收缓慢随访：部分患者肺间质增生和纤维化发病初期72h后白肺治疗28天后治疗58天后SARS，Case3，男动态演变SARS，Case4，男性患儿SARS—动态演变入院72h后禽流感（H5N1）RNA病毒感染途径：空气、消化道、创口感染鸡鸭、野鸟、候鸟等都能感染禽流感人感染称人禽流感由于禽流感病毒易发生突变,所以人感染后产生的免疫力不能持久主要侵犯毛细支气管和肺泡细支气管炎及细支气管周围炎+肺泡损伤肺泡间隔明显炎症反应，肺泡内透明膜形成，常伴有严重的低氧血症痰液中可分离出流感病毒肺间质和肺泡内有单核细胞浸润，胞质内可见包涵体禽流感（H5N1）--病理与一般流感相似，发热、咳嗽、喉痛、流涕等一旦发生肺炎，病情迅速加重，可有高热、呼吸衰竭和ARDS,并继发MODS而死亡病原学诊断：在发病3-5天，呼吸道分泌物作培养分离病毒3-7天后感染细胞内形成包涵体免疫荧光试验(IFA)和酶联免疫试验（ELISA）测定病毒抗原，也能做出早期诊断禽流感（H5N1）--临表病理改变：细支气管炎及细支气管周围炎+肺泡损伤①早期：炎症浸润性改变，可在短期内迅速扩散，支气管阻塞时发生肺不张（两肺下叶多见）②进展期：局灶性肺实变,可伴支气管充气征部分病例：两肺间质性浸润，以肺门为中心呈放射状炎性浸润向周边扩张，可有胸腔积液和气胸③重症期：短期内迅速出现肺水肿（两侧以肺门为中心蝶形实变影）和心包积液，ARDS随访:部分病例也可遗留纤维化病灶禽流感（H5N1）--影像表现禽流感---Case