房颤抗栓指南解读2017

房颤抗栓治疗2017南昌大学第一附属医院心内聂俊刚AF抗栓治疗的意义流行病学：在人群中的发病率约为1%~2%，，我国30~85岁居民房颤患病率为0.77％，其中80岁以上人群患病率达30％以上流行病学：非瓣膜病房颤占房颤患者的绝大多数，，缺血性脑卒中的年发生率约5％，是无房颤患者的2~7倍流行病学：瓣膜病中，二尖瓣狭窄患者房颤的患病率最高，约占40%，而瓣膜病房颤脑卒中发生率是无房颤患者的17倍AF抗栓治疗的意义流行病学：房颤所致脑卒中占所有脑卒中的20%相同的栓塞风险评分下，亚洲人群发生脑卒中风险高于非亚洲人房颤相关脑卒中，病死率2倍于非房颤相关的脑卒中；医疗费用1.5倍于非房颤相关脑卒中房颤患者脑卒中风险评估与抗凝策略推荐采用CHA2DS2-VASC评分系统瓣膜性房颤房颤患者脑卒中风险评估与抗凝策略瓣膜性房颤：风湿性二尖瓣狭窄、机械瓣或生物瓣置换术后、或二尖瓣修复术后合并的房颤瓣膜病房颤为栓塞的主要危险因素，具有明确抗凝适应证，无需再进行栓塞危险因素评分房颤出血风险评估与抗凝策略风险因素:分为可纠正和不可纠正的危险因素,出血风险增高者亦常伴栓塞风险增高，纠正出血风险的可逆性因素，严密监测，制定适宜的抗凝治疗方案华法林出血风险：规范治疗情况下，颅内出血的发生率0.1%~0.6%房颤出血风险评估与抗凝策略华法林VS安慰剂脑卒中的相对危险度降低64％缺血性脑卒中相对危险度降低67%每年所有脑卒中的绝对风险降低2.7%全因死亡率显著降低26％华法林VS新型口服抗凝药优点：不需常规凝血指标的监测，较少食物和药物相互作用减少脑卒中及体循环栓塞疗效上不劣于华法林（达比加群酯110mg，每日2次和利伐沙班）优于华法林（达比加群酯150mg，每日2次和阿派沙班）每年所有脑卒中的绝对风险降低2.7%全因死亡率显著降低26％大出血不多于华法林（达比加群酯150mg，每日2次和利伐沙班）抗凝策略选择非瓣膜病房颤患者：华法林或NOACs均可选用，优先推荐NOACs瓣膜病房颤患者：由于NOACs尚无证据支持用于此类患者，故应选用华法林华法林策略选择SAMe-TT2R2评分可能预测INR控制不佳最高分为8分性别、年龄（60岁）病史疾病至少两个：高血压、糖尿病、冠状动脉疾病（CAD）/心肌梗死（MI）、外周动脉疾病、慢性心力衰竭、脑卒中史、肺病、肝肾疾病）使用存在相互作用的药物（如控制心律用的胺碘酮）各计1分2年内吸烟、种族（非白人）各计2分用预测华法林治疗窗内的时间（timeintherapeuticrange，TTR）65%有一定价值0~2分的患者可应用华法林治疗，2分时更换为NOACs华法林策略选择华法林药代学特征：口服吸收迅速：强水溶性、胃肠道迅速吸收，生物利用度100%达峰时间：给药后90min达血药浓度峰值，半衰期36~42h蛋白结合率高：吸收后与血浆蛋白结合率达98％~99％，主要在肺、肝、脾和肾中储积，经肝脏细胞色素P450系统代谢，代谢产物由肾脏排泄影响因素：遗传及环境因素华法林作用机制华法林作用靶点1、环氧化维生素K还原酶（抑制）环氧化维生素K------------维生素K抑制维生素K-------------------还原型维生素K2、抑制抗凝蛋白调节素S和C的羧化作用而具有促凝血作用凝血因子II、VII、IX、X---------激活活化的凝血因子（还原型维生素K)华法林使用方式华法林药物用法：初始剂量：1-3mg2-4周达到目标值快速抗凝：与肝素或低分子肝素合用5d以上，达标后停用肝素华法林维持剂量均值3mg,不建议用负荷剂量INR2.0~3.0TTR60%的疗效最佳特殊患者INR要求华法林监测：老年人：INR目标值（2.0~3.0）主动脉瓣置换术：INR目标为2.0~3.0二尖瓣置换术后：INR目标为2.5~3.5，植入两个瓣膜的患者，建议INR目标为2.5~3.5INR在1.5~2.0范围时脑卒中风险增加2倍暂不宜使用华法林①围术期（含眼科与口腔科手术）或外伤②明显肝、肾功能损害③中重度高血压［血压≥160/100mmHg（1mmHg=0.133kPa）］④凝血功能障碍伴有出血倾向⑤活动性消化性溃疡⑥两周之内大面积缺血性脑卒中⑦妊娠⑧其他出血性疾病INR升高处理方式INR5.0-10.0维生素K11.0~2.5mgINR在10.0以上维生素K15.0mg轻微出血而INR在目标范围内:不必立即停药或减量，应寻找原因并加强监测与华法林相关的严重出血:首先立即停药，输注凝血酶原复合物迅速逆转抗凝，静脉注射维生素K15.0~10.0mg。华法林不良反应出血：INR2~3时严重出血的发生率为每年1.4％~3.4％，颅内出血的发生率为每年0.4％~0.8％非出血反应：皮肤坏死和肢体坏疽，还能干扰骨蛋白的合成，导致骨质疏松和血管钙化（罕见）NOACs适宜人群非瓣膜性房颤其他瓣膜性疾病：自体主动脉瓣狭窄、关闭不全、三尖瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全患者合并房颤可以使用瓣膜性房颤：心脏人工机械瓣膜和中度至重度风湿性二尖瓣狭窄房颤患者禁用NOACs新型口服抗凝药药代学新型口服抗凝药药代学NOACs推荐使用剂量达比加群酯150mg，每日2次或110mg，每日2次利伐沙班20mg，每日1次阿派沙班5mg，每日2次艾多沙班60mg，每日1次NOACs降低剂量①对高龄（80岁），或肌酐清除率30~49ml/min，或出血风险高，或同时使用有相互作用的药物（如维拉帕米）者，达比加群酯应使用每次110mg，每日2次②对肌酐清除率30~49ml/min，或出血评分高者利伐沙班应使用每次15mg，每日1次③其他出血高危的患者④因病情需要联合抗血小板药物治疗的患者NOACs与华法林桥接INR2.0，可立即换用NOACsINR2.0~2.5之间，最好第2天给药INR2.5，应监测INR变化，待INR2.5后按上述办法换药NOACs与其他抗栓药桥接使用普通肝素抗凝的患者，可在停用肝素后立即使用NOACs肾功能不良者可延迟数小时使用低分子量肝素者，可在下次应该用药时换用NOACs使用口服抗血小板药物者，可直接换用NOACsNOACs监测及注意事项1）NOACs半衰期短，用药后12~24h作用即可消失，因此必须保证患者服药的依从性2）每日2次用药的药物漏服6h以内，应该补服前次漏服的剂量，对于高脑卒中风险和低出血风险的患者，补服药物可延长至下次；计划服药时间每日1次用药的药物漏服12h以内，应该补服前次漏服的剂量。超过此期限，不再补服，而且下一次仍使用原来剂量，不要加倍NOACs监测及注意事项3）如果忘记是否已经服用，每日1次的药物，若出血风险较低或栓塞风险较高（CHA2DS2-VASc≥3），可再服1次，以后按正常服用。若出血风险较高或栓塞风险较低（CHA2DS2-VASc≤2），可下次按正常服用。每日2次的药物下次按常规时间和剂量服用4））如果不慎服用了2倍的剂量，每日1次的药物可按原计划在24h后继续服用原剂量；每日2次的药物，停服1次，在24h后开始按原剂量服用NOACs监测及注意事项5）严重超量服用NOACs（2倍），需要立即到医院就诊，以便严密观察有无出血发生6）服用NOACs不需常规进行有关凝血的化验检查。但若发生严重出血，血栓事件，需要急诊手术，肝肾功能不良，怀疑药物相互作用或过量服用时，可进行相应检测。服用达比加群酯者，活化部分凝血活酶时间（APTT）2倍正常上限，服用利伐沙班者，PT（需用敏感试剂）2倍正常上限，说明出血风险增加NOACs监测及注意事项7）服用NOACs需对患者进行定期随访，至少每3个月1次。每次随访应了解是否有血栓栓塞和出血事件，药物不良反应，用药依从性和合并用药8）对正常肾功能者每年进行1次血常规和肝肾功能检查NOACs出血处理1）如果是小出血，可以延迟或暂停1次药物，观察出血情况，确定以后是否继续服用。注意是否同时应用具有相互作用的药物2）发生非致命性大出血，应立即采用压迫止血或外科止血，补充血容量，必要时给予补充红细胞，血小板或新鲜血浆。对达比加群酯还可采用利尿和透析3）发生危及生命的大出血，除上述措施外，可考虑给予凝血酶原复合物浓缩剂，活化因子Ⅶa等药物4）可考虑应用NOACs逆转剂肾脏疾病的抗凝治疗慢性肾脏疾病合并房颤患者的抗凝治疗：CKD既是出血危险因素又是血栓事件的危险因素华法林-----可显著降低CKD患者的脑卒中或血栓栓塞风险，但也显著增加出血风险剂量几乎完全通过肝脏代谢清除，代谢产物仅有微弱抗凝作用，通过肾脏排泄，肾功能不全患者根据INR调整剂量肾脏疾病的抗凝治疗NOACs：①适应证：对非瓣膜病房颤合并轻或中度CKD患者，可以选择NOACs，达比加群酯不推荐用CrCl30ml/min的患者。利伐沙班和艾多沙班不能用于透析患者②剂量调整：CrCl30~49ml/min时NOACs应采用低剂量，达比加群酯每次110mg，每日2次；利伐沙班达每次15mg，每日1次围术期患者的抗凝治疗华法林手术前：接受华法林治疗的房颤患者在手术前需暂时停药若非急诊手术，一般需要在术前5天左右（约5个半衰期）停用华法林，并使INR降低至1.5以下。若INR1.5但患者需要及早手术，可予患者口服小剂量维生素K1（1~2mg），如存在较高血栓栓塞风险，建议桥接治疗当INR下降时，开始全剂量UFH或治疗剂量的LMWH治疗。术前持续静脉应用UFH至术前6h停药。皮下注射UFH或LMWH，术前24h停用围术期患者的抗凝治疗华法林手术后：根据手术出血的情况，在术后12~24h重新开始抗凝治疗，出血风险高的手术，可延迟到术后48~72h再重启抗凝治疗，术后起始可用UFH或LMWH与华法林重叠。华法林抗凝达标后，停用UFH或LMWH围术期患者的抗凝治疗服用NOACs的患者：无需桥接治疗①手术前：根据出血风险及肾功能状态决定停用的时间。当无临床重要出血危险，可以在NOACs抗凝治疗的谷值浓度时进行手术（如最近1次服药12h或24h之后，根据每日2次或每日1次服药而定）。肾功能正常的患者有轻微出血风险的择期手术，推荐在手术前24h停服NOACs；对有大出血风险的手术，推荐手术前48h停服NOACs。服用利伐沙班且肌酐清除率在15~30ml/min的患者，出血风险低危及高危停药时间分别为36h或48h。服用达比加群酯的患者，主要依据患者肾功能的情况，术前24~96h停药。围术期患者的抗凝治疗服用NOACs的患者：手术后：如果手术后即刻能够完全止血，可在6~8h后开始服用NOACs。大多数外科手术后48~72h再重启抗凝治疗房颤射频消融围术期抗凝射频消融术前：华法林达标或NOACs至少3周或行经食管超声排除心房内血栓。华法林抗凝达标者术前无需停药，维持INR2.0~2.5。NOACs可以术前12~24h停用或不停用）射频消融术中：予普通肝素，并维持ACT在300~400s射频消融术后：止血充分，无心包积液，鞘管拔出3~4h后恢复使用NOACs或华法林。消融后应用华法林或NOACs抗凝治疗至少2个月。此后是否需要长期抗凝取决于栓塞危险因素植入器械围术期抗凝华法林：围术期不停用华法林，可减少出血及血栓事件。NOACs：术前根据出血风险及肌酐清除率停用NOACs12~48h，无需桥接治疗，术后数小时至2d（根据CHA2DS2-VASc危险评分）重新启用抗凝药房颤合并冠心病的抗栓治疗行急诊或择期经皮冠状动脉介入术（PCI）华法林：继续使用NOACs：在行PCI时均建议停用。故目前仍建议择期PCI时，应停用NOACs最好24h以上房颤合并冠心病的抗栓治疗行急诊或择期经皮冠状动脉介入术（PCI）华法林：继续使用NOACs：在行PCI时均建议停用。故目前仍建议择期PCI时，应停用NOACs最好24h以上房颤合并冠心病的抗栓治疗合并急性冠状动脉综合征（ACS）和/或PCI出血风险高：三联（华法林或NOACs、阿司匹林联合氯吡格雷）1个月，其后华法林或NOACs与1种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）的两联抗栓治疗至ACS和/或PCI术