肿瘤营养疗法及营养管理-石汉平

肿瘤营养疗法及营养管理石汉平FACS中山大学附属第一医院《肿瘤代谢与营养电子杂志》中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会FAO报告，2007年全世界有9.23亿人营养不足（malnourished），比1990-1992年期间增加8千万；WHO2013年报告，营养不良是全世界儿童死亡的最主要原因（farthelargestcontributortochildmortality），全世界死于营养不良的儿童占全因死亡儿童的45％；美国慈善总会官方网站2015年报告，美国目前有4880万人营养不足，其中包括1620万儿童；营养不良15112例肿瘤患者初步数据PG-SGA≥4分67%PG-SGA4分33%国际上20%-80%的肿瘤患者存在营养不良20%的肿瘤患者直接死于营养不良肿瘤营养疗法肿瘤营养疗法是与手术、放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗等疗法并重的另外一种治疗方法。当营养支持不仅仅是补充营养素不足，而是被赋予治疗营养不良、调节代谢、调理免疫等使命时，营养支持则升华为营养治疗。营养疗法贯穿于肿瘤治疗的全过程，融汇于其它治疗方法之中。肿瘤营养疗法（cancernutritiontherapy，CNT）是计划、实施、评价营养干预，以治疗肿瘤及其并发症或身体状况，从而改善肿瘤患者预后的过程，包括营养诊断（筛查/评估）、营养干预、疗效评价（包括随访）三个阶段。石汉平.中国肿瘤临床.2014;41(18):1141-5肿瘤营养疗法营养诊断营养筛查营养风险筛查营养不良风险筛查营养评估SGAPG-SGAMNA综合测定病史询问体格体能检查实验室检查器械检查营养干预营养教育人工营养肠内营养肠外营养ONS管饲PPNTPN疗效评价快速反应参数中速反应参数慢速反应参数营养不良筛查尽管营养不良发病如此普遍，后果如此严重，但是，时至今日，全世界范围内没有一个通用、公认的营养不良诊断方法与标准。营养筛查、评估工具之多，方法之乱，是人类任何一种疾病所无法比拟的，反过来说明我们对营养不良的诊断缺乏统一标准。营养不良的诊断标准和分类问题是制约全世界营养不良防治的共性问题，也是亟需解决、而且可能解决的瓶颈问题。我们综合现有的营养不良诊断方法，分析不同方法的适用范围，遵循集成创新的原则，提出营养不良（本文特指营养不足）的三级诊断体系。第一阶段营养诊断一级诊断营养筛查二级诊断营养评估三级诊断综合测定•营养风险筛查•营养不良风险筛查•营养不良筛查•营养不良•营养不良严重程度•营养不良的原因•营养不良的类型•营养不良的后果所有患者筛查阳性患者及特殊人群如所有肿瘤患者评估阳性患者营养不良的三级诊断中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会大便OB肠镜+活检转移情况及器官功能评价对象所有患者目的发现风险实施时机与人员所有患者应该在入院24h内常规进行营养筛查。住院患者由办理入院手续的护士实施。门诊患者则由接诊医务人员如医师、营养师、护士等实施。JointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganizations.ComprehensiveAccreditationManualforHospitals.Chicago,IL:JointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganizations;2007.一级诊断营养筛查（nutritionalscreening）筛查分类1.营养风险（nutritionrisk）筛查ESPEN：现存的或潜在的、与营养因素相关的、导致患者出现不利临床结局的风险。不是出现营养不良的风险。2.营养不良风险（riskofmalnutrition）筛查ASPEN：是识别与营养问题相关特点的过程，目的在于发现个体是否存在营养不足和营养不足的危险。ASPEN是营养不良风险的筛查，ESPEN是不利临床结局风险的筛查。3.营养不良筛查通过筛查直接得出营养不良及其严重程度的判断。采用方法1.营养风险筛查NRS2002，适用一般成年住院患者。总分≥3说明营养风险存在，而不是说明营养不良。2.营养不良风险筛查首选MUST或MST。均是国际上通用的筛查工具，适用于不同医疗机构及不同专业人员如护士、医生、营养师、社会工作者和学生等使用。3.营养不良筛查方法有多种，其中以体重及BMI较为常用：（1）IBW：实际体重为IBW的90~109%为适宜，80~89%为轻度营养不良，70~79%为中度营养不良，60~69%为重度营养不良。（2）BMI：中国标准如下：BMI18.5为低体重（营养不良），18.5~23.99为正常，24~26.99为超重，≥27为肥胖。营养风险筛查营养不良风险筛查营养不良筛查工具NRS2002MUST，MSTBMI，IBW目的发现不利临床结局的风险发现营养不良的风险发现营养不良结果有营养风险无营养风险高、中、低营养不良风险或有、无营养不良风险有无营养不良方法选择不需要分别采用上述所有方法进行筛查，只需要选择其中的任何一种即可。有地区差异，中国较多使用NRS2002，其他较多使用MUST或MST。后续处理营养筛查阳性患者，应该制订营养支持计划，但并不是实施营养支持的指征，是否需要营养支持应该进行营养评估。营养筛查阴性患者，在一个治疗疗程结束后，再次进行营养筛查。二级诊断营养评估（nutritionalassessment）对象对营养筛查阳性患者，对特殊患者群如全部肿瘤患者、全部危重症患者及全部老年患者（≥65岁）应该常规进行营养评估。目的通过营养评估发现有无营养不良并判断其严重程度。实施时机与人员营养评估应该在患者入院后48小时内完成，由营养护士、营养师或医师实施。评估方法1.SGA加拿大JeejeebhoyKN团队1982年发明，ASPEN推荐，结果是发现营养不良，并对营养不良进行分级。是目前营养评估的“金标准”。2.PG-SGA美国OtteryFD于1994年提出，是专门为肿瘤患者设计的肿瘤特异性营养评估工具，是ADA推荐用于肿瘤患者营养评估的首选方法。3.MNA专门为老年人开发的工具，有全面版本及简捷版本，老版本和新版本。新版MNA包括两步，第一步为筛查，第二步为评估。MNA比SGA更适合于65岁以上老人。MNA主要用于社区居民，也适用于住院患者及家庭照护患者。方法选择对不同人群实施营养评估时应该选择不同的方法。SGA是营养评估的金标准，适用于一般住院患者，包括肿瘤患者及老年患者；肿瘤患者优先选择PG-SGA；65岁以上非肿瘤老人优先选择NMA。后续处理通过营养评估将患者分为营养良好、营养不良两类。对营养良好的患者，无需营养干预。对营养不良的患者，应该进一步实施综合测定，或者同时实施营养干预，营养干预应该遵循五阶梯治疗模式。顾名思义对营养不良患者的身体、心理状况进行综合检查、全面分析的过程，了解营养不良的原因、类型及后果。从需求升高、摄入不足、吸收障碍、利用（代谢）异常、消耗增多等五个环节对营养不良的原因进行分析；从能耗水平、应激程度、炎症反应、代谢状况等四个维度对营养不良的类型进行分析；从人体组成、体能变化、器官功能、心理状况、生活质量等五个层次对营养不良的后果进行分析。三级诊断综合测定（comprehensivemeasurement）对象理论上，任何营养不良患者都应该进行综合测定。实际工作中，出于卫生经济学及成本-效益因素考虑，轻、中度营养不良患者可不常规进行综合测定，重度营养不良患者应该常规实施综合测定。目的营养不良原因、类型及其后果实施时机与人员综合测定应该在入院后72小时内完成，由不同学科人员实施。病史采集体格体能检查实验室检查器械检查现病史体格检查血液学基础影像学检查既往史人体学测量重要器官功能人体成分分析膳食调查体能测定激素水平PET-CT健康状况评分炎症反应代谢车生活质量评估营养组合心理调查代谢因子及产物采用方法营养不良的原因分析中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会营养不良需求升高摄入不足吸收障碍利用异常消耗增加营养不良的原因根据营养素摄入情况，将营养不足分为3型：（1）能量缺乏型：以能量摄入不足为主，表现为皮下脂肪和骨骼肌显著消耗和内脏器官萎缩，称为消瘦型营养不足，又称marasmus综合征。（2）蛋白质缺乏型：蛋白质严重缺乏而能量摄入基本满足者称为水肿型营养不足，又称为Kwashiorkor综合征、恶性（蛋白质）营养不良；劣质奶粉（蛋白质不足）造成的大头婴是一种典型的Kwashiorkor症。酗酒患者的营养不良也是一种蛋白质缺乏型营养不良。（3）混合型：能量与蛋白质均缺乏者称为混合型营养不良，又称为marasmickwashiorkor综合征，即通常所称的蛋白质-能量营养不良（protein-energymalnutrition，PEM），是最常见的一种类型。营养不良的类型营养不良的四维度分析中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会营养不良后果的五层次分析中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会营养不良的后果人体组成体力活动能力器官功能心理状况生活质量营养不良的后果后续处理对综合测定发现异常的患者，要实施综合治疗，包括营养教育、营养补充、炎症抑制、代谢调节、体力活动、心理疏导等。此时，常规的营养支持力不从心，而免疫营养、代谢调节治疗、精准或靶向营养治疗恰逢其时。防治严重营养不良要多管齐下：确切的原发病治疗是前提，规范的营养支持是基础，合理的代谢调节是关键，有效的炎症抑制是根本。从而达到抗消耗，抗炎症，抗疾病及免疫增强4个目的。无论综合测定异常与否，在原发病一个治疗疗程结束后，均应该再次进行营养评估。对综合测定异常的患者，在原发病治疗过程中及一个治疗疗程结束后，均应该定期复查综合测定参数，以判断疗效。营养不良的三级诊断及其干预流程图所有患者一级诊断营养筛查无风险患者营养良好有风险患者营养不良阴性患者阳性患者营养干预综合治疗营养干预制定营养计划特殊人群如所有肿瘤患者重新筛查重新评估重新测定二级诊断营养评估三级诊断综合测定项目营养筛查营养评估综合测定内容营养风险、营养不良风险及营养不良筛查营养不良及其严重程度的评估营养相关多参数、多维度综合测定时机入院24小时内入院48小时内入院72小时内实施人员护士营养护士、营养师或医生不同学科人员方法简要营养相关病史+体重（BMI）营养相关病史+营养相关体格检查病史+体格检查+实验室检查+器械检查，上述项目仍然是与营养和代谢相关结果定性半定量定量数据目的判断有无营养风险明确有无营养不良及其严重程度了解营养不良的原因、类型及后果诊断结论有、无营养风险无营养不良、营养不（轻、中、重）营养不良类型，原因，有无器官功能障碍后续处理制定营养计划，实施营养评估实施营养干预，进行综合测定综合治疗营养干预营养教育人工营养肠内营养ONS管饲肠外营养PPNTPN第二阶段营养干预适应证由于所有荷瘤患者均需要代谢调节治疗，所以，其适应证为：（1）荷瘤肿瘤患者，（2）营养不良的患者。人工营养分类普惠性营养营养支持或营养补充个体化营养营养治疗，代谢调节治疗，精准营养治疗，靶向营养治疗目标CNT并非仅仅提供能量及营养素、治疗营养不良，其更加重要的目标在于调节代谢、控制肿瘤。基本要求满足90%液体目标需求、≥70%（70%～90%）能量目标需求、100%蛋白质目标需求及100%微量营养素目标需求，即要求四达标；最高目标调节异常代谢、改善免疫功能、控制疾病（如肿瘤）、提高生活质量、延长生存时间。当下一阶梯不能满足60%目标能量需求3～5天时，应该选择上一阶梯。TPNPEN+PPNTEN（口服及管饲）饮食＋ONS饮食＋营养教育营养干预五阶梯模式中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会营养干预五阶梯模式饮食＋营养教育营养教育的基本内容中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会营养教育的基本内容饮食＋营养教育ONS流程图中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会ONS流程图正常饮食最理想饮食+ONSTEN（ONS+管饲）PEN+PPNTPN最无奈正常饮食是理想，TPN是无奈，PEN+PPN是现实；追求理想，面对现实，接受无奈；EN与PN不是