循证医学绪论

中华医生网收集编目循证医学绪论余恩琳[e-mail]2008.4.28中华医生网收集编目引言第一节循证医学的基本概念第二节循证医学的产生和发展第三节实践循证医学的基本条件和有关问题第四节实践循证医学的基本方法第五节循证医学的研究方法第六节循证医学对疾病治疗产生的影响中华医生网收集编目引言案例一：1989年的一项震惊整个医学界的研究实例——在产科经常使用的226种方法中，临床试验或系统评价证明：20%有效或疗效大于副作用30%是有害或疗效可疑50%缺乏随机试验证据中华医生网收集编目案例二：从1950s起，医学教科书推荐利多卡因为心肌梗塞后各类室性心律失常的首选药。从1960s-1990s的9项8745人的随机对照试验研究结果证明，该治疗无效甚至可能是有害的。中华医生网收集编目·经验是不可靠的；·医学干预，不管新旧，都应接受严格的科学评估；·应停止使用无效的干预措施，预防新的无效措施引入医学实践。·所有的医学干预都应基于严格的研究证据之上。启示：中华医生网收集编目第一节循证医学的基本概念循证医学evidence-basedmedicine,EBM1990s兴起的新兴交叉临床医学基础学科“21世纪的临床医学”中华医生网收集编目“Evidence-basedmedicineistheconscientious,explicit,andjudicioususeofcurrentbestevidenceinmakingdecisionsaboutthecareofindividualpatients”--DavidSackett《Evidence-basedmedicine:whatitisandwhatitisn’t》BMJ1996“循证医学是慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据用于每个病人的保健。”一、循证医学的概念中华医生网收集编目“Evidence-basedmedicine（EBM）istheintegrationofbestresearchevidencewithclinicalexpertiseandpatientvalues.”--DavidSackett《Evidence-basedmedicine:howtopracticeandteachEBM》2nd2000“循证医学是指最佳的证据、临床经验和病人价值的有机结合。”中华医生网收集编目循证医学（evidence-basedmedicine,EBM）是一个循证实践的医学过程。强调医生对病人的诊断和治疗必须基于当前可得到的最佳临床研究证据；结合医生个人的临床技能和经验；并尊重病人的选择和意愿。三者缺一不可，从而使医生和病人形成诊治联盟，保证病人获得当前最好的治疗效果。循证医学概念的表述：中华医生网收集编目二、对循证医学概念的理解1、循证医学是遵循最佳科学依据的医学实践过程三个方面的有机结合2、循证医学的核心是高质量的临床研究证据“证据”及其质量是实践循证医学的关键高质量的研究证据：采用了防止偏倚的措施，确保了试验结果的真实性和科学性的临床研究，包括病因、诊断、预防、治疗、康复和预后等各方面的研究。高质量的系统评价（SR）结果或高质量的随机对照临床试验（RCT）结论，是EBM最高级别的证据，并作为权威临床指南最重要的证据基础。中华医生网收集编目目前世界公认最好的临床证据的来源sourceDescriptionand/orWebAddressPrimary（undigested）sourcesMEDLINEEMBASESecondary（Predigestedsources）AmericanCollegeofPhysicians,ACPJournalClubInfoPOEMs（formerlyJournalofFamilyPracticeJournalClub）BestEvidenceCentreforEvidence-BasedMedicineCochraneCollaborationBandolier（fulltext）NationalGuidelineclearinghouse（Agencyforhealthcarepolicyandresearch）Physicians’OnlineNationalLibraryofMedicineDatabase1966-DerivedfromExcerptaMedica1974-ACPJournalClubonCD-ROM:http//://://cebm.jr2.ox.ac.uk/://://://中华医生网收集编目、临床医生的专业技能与经验是实践循证医学的必备条件医生个人的临床专业知识：应用临床技能和经验对病人的疾病状态、诊断、干预措施的利弊及患者的价值观、期望迅速作出判断的能力。4、充分考虑患者的期望或选择是实践循证医学的关键因素EBM提倡医生在重视疾病诊断、治疗的同时，力求从患者的角度出发了解患者患病的过程及感受，尤其是对疾病的疑虑与恐惧；疾病对机体与身心功能的影响；对诊断、治疗措施的期望与选择。中华医生网收集编目三、广义的循证观是一个管理理念上的飞跃，强调作任何事情都应该：（1）以事实为根据――循证决策（2）不断补充新证据――与时俱进（3）后效评价实践效果――止于至善结果是：强调实事求是，提高了决策的科学性；注重决策质量，提高了决策的成本-效果。20世纪最后10年，循证医学一经问世，便很快从北美-欧洲-全球，带来临床医学和管理学上的一场革命。其学术思想、研究方法和研究结果对于指导政府的卫生决策和医学教育，指导医生的临床实践和临床科研都具有极为重要的意义。中华医生网收集编目第二节循证医学的产生和发展中华医生网收集编目、传统医学模式存在缺陷（1）经验医学为主（2）病理生理机制进行决策（3）零散的研究报告，注重短期疗效（4）病人不参与决策2、卫生资源匮乏与人类健康需求不断增长之间的矛盾日益突出（1）人口增长、年龄老化（2）高新技术、高档设备、高价药品一、循证医学产生的背景中华医生网收集编目、层出不穷的临床医学研究成果与医务人员有限时间、精力之间的矛盾（1）每年有2百多万篇医学文献发表在2万多种期刊上，年增长率为6-7%（2）内科医生每天需要阅读19篇医学文献（3）传统教育方法的缺陷4、临床医学研究方法及相关技术的飞速发展（1）临床流行病学和Cochrane协作网（有证可循）（2）卫生经济学、社会医学（3）医学统计学（4）计算机网络技术（5）信息检索技术中华医生网收集编目二、循证医学的产生1、循证医学的产生与随机对照试验的问世和临床研究方法学的发展密切相关2、相关学科学术思想的发展，为循证医学的产生奠定了学术基础中华医生网收集编目（1）公元前460-公元前370年，古希腊医师Hippocrates最早提出：不仅要依靠合理的理论，还要依靠综合推理的经验。并首次将观察性试验引入医学领域。（2）公元980-1037年，阿拉伯医师Avicenna进一步指出：药物应当在无并发症的病例中进行评价，并与药物的动物实验结果比较，进行重复性研究。（3）1061年，我国宋代《本草图经》中提出：通过人体试验验证人参效果。（4）1644年，我国清朝乾隆时期编著《考证》一书，用“考证”方法解释儒家理论，首次提出了循证思维。（5）1747年，苏格兰医师Lind首次对比研究了橘子、柠檬及其他干预治疗坏血病的疗效，与他同时代的研究人员创造性地将观察性试验、定量试验研究引入内科学和外科学。（6）1816年法国医师Hamilton首次报道了爱丁堡的一项大型对照试验，评价放血疗法的效果。这是迄今为止有关采用交替法产生对照组的最早记载之一。1、循证医学的产生与随机对照试验的问世和临床研究方法学的发展密切相关中华医生网收集编目（7）1898年，丹麦医师Fibiger通过半随机对照试验验证血清治疗白喉的效果。（8）1904年，丹麦医师Pearson研究了接种肠热病疫苗与生存率之间的相关关系，开创了将多个研究资料合并，进行统计学再分析的先例。（9）1907年，Goldberger鉴定伤寒菌尿症的文献，制定特定标准来选择、提取供分析的资料，而后进行统计学分析，成为Meta-分析的雏形。（10）1948年，英国医学研究委员会领导开展了世界上第一个临床随机对照试验（Randomizedcontrolledtrial,RCT），由英国著名统计学家Hill评估了链霉素治疗肺结核的疗效。该研究不仅在世界上首次令人信服地证实了链霉素治疗肺结核的卓越疗效，也是世界上首次进行的规范的RCT。（11）1976年，美国心理学家Glass首次提出Meta-分析（Meta-alalysis）一词及其统计学分析方法。（12）1982年，英国Chalmers提出了累计性Meta-分析概念，即将每一项新的随机试验结果累加到已知的针对某病某干预措施的随机临床试验Meta-分析结果中，从而为完成针对某一干预措施所有高质量RCT的系统评价提供了方法学支持。中华医生网收集编目、相关学科学术思想的发展，为循证医学的产生奠定了学术基础始于1970年代的系统评价（SystematicReview,SR）为循证医学的产生提供了最好的证据中华医生网收集编目３、循证医学产生的标志《Evidence-basedmedicine:Anewapproachtoteachingthepracticeofmedicine》JAMA1992,268:2420-2425----加拿大McMaster大学GordonGuyatt领导的循证医学工作组（Evidence-basedmedicineWorkingGroup）该文首次提出循证医学的概念，标志循证医学的诞生，表明一种新的医学实践模式正在兴起。中华医生网收集编目４、循证医学先驱人物ArchieCochrane（1909-1988）（１）ArchieCochrane英国医师主要著作及贡献：中华医生网收集编目①1971年，在《EffectivenessandEfficiency:RandomReflectionsonHealthServices》中明确提出：“由于资源终将有限，因此应该使用已被恰当证明有明显效果的医疗保健措施”，“应用随机对照试验证据之所以重要，是因为它比其他任何证据更为可靠。”--《疗效与效益，健康服务中的随想》中华医生网收集编目②1979年，进一