循证医学证据检索

循证医学证据检索刘映南方医科大学南方医院主要内容一、概述二、EBM证据检索简介三、PubMed证据检索实例四、OVID证据检索实例五、CBM证据检索实例一、概述1、Sackett教授对循证医学的定义循证医学就是“慎重、准确和明智地应用目前可获取的最佳研究证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完美地将三者结合在一起，制定出具体的治疗方案”。2、循证医学证据特点－－证据三要素证据的分类分级证据不断更新肯定、否定、不确定证据的分类按研究方法分类按研究问题按用户需要分类按获得渠道分类原始临床研究证据随机对照试验队列研究病例－对照研究无对照的研究二次临床研究证据系统评价Meta分析临床实践指南卫生技术评估病因临床研究证据诊断临床研究证据预防临床研究证据治疗临床研究证据预后临床研究证据系统评价临床实践指南卫生技术评估健康教育材料在研临床研究证据公开发表的临床研究证据灰色文献证据的分级老五级→新五级→新九级老五级证据Ⅰ级收集所有质量可靠的RCT后作出的系统评价或Meta分析结果大样本多中心随机对照试验Ⅱ级单个大样本的RCT结果Ⅲ级设有对照但未用随机方法分组的研究病例对照研究和队列研究Ⅳ级无对照的系列病例观察Ⅴ级专家意见、描述性研究、病例报告新五级证据OxfordCentreforEvidence-basedMedicineLevelsofEvidence(May2001)level研究类型：治疗/预防，病因/危害1a1b1c同质RCTs的系统评价单个RCT（可信区间窄）全或无病案系列2a2b2c同质队列研究的系统评价单个队列研究（包括低质量RCT，如随访80%）结果研究；生态学研究3a3b同质病例对照研究的系统评价单个病例对照4病例系列研究（包括低质量队列和病例对照研究）5基于经验未经严格论证的专家意见低证据级别高3、证据检索的分类循证医学实践中证据检索可分为两种：（1）使用当前最佳证据如：检索证据用于临床决策参考（2）利用证据进行相关研究如：制作系统评价4、循证医学证据检索的步骤对循证医学证据进行检索一般分为5-6个检索步骤第一步：将临床问题分解为若干要素当临床医师在医疗实践中提出了一个具有临床意义的问题，可通过检索最佳证据来帮助临床决策。通常这类临床问题可以分解为4个要素（PICO）。PICO(PICO_T)PPatient/Problem患者或疾病（即问题）IIntervention干预CComparison比较干预或暴露(如必要的话)OOutcome临床结局TType□Diagnosis□Therapy□Prognosis□Harm□EtiologyThePICOModelPICOAskyourselfPPatient/Problem与诊断治疗有关的病人特点（年龄、性别、种族）有待解决的病人的问题（主要疾病、合并症以及其他有临床意义的症状等）IIntervention(drug,procedure,diagnostictest,exposure)暴露的危险因素诊断性检验方法治疗方法CComparison对照组的干预措施治疗药物、诊断方法可能是空白对照OOutcome希望实现的治疗目的，达到的治疗效果（如病死率、存活率等）“电磁场治疗骨关节炎”的PICO_TPPatient/Problem骨关节炎患者IIntervention脉冲电磁场或电剌激建立电磁场CComparison两种电磁场的最佳效果和最高效率两种电磁场治疗方法与安慰剂比较OOutcome治疗效果（临床治疗的改善程度）治疗应用的疗程、剂量和频度TType□Diagnosis□Therapy□Prognosis□Harm□Etiology√第二步：选择合适的数据库根据所提临床问题的类型和现有条件，先检索最相关的数据库，如检索结果不能满足需要再检索基本相关数据库。或先检索可能相关的数据库，当结果不理想，再检索第二个或多个数据库。（1）循证医学证据检索系统与一般检索系统的选择CL和OVID循证医学检索系统均可通过统一的界面同时查询多个与循证医学证据密切相关的数据库二者除具有一般检索系统具有的逻辑检索、位置检索、自由词（自然语言）检索外，还可采用医学主题词检索首选这两种循证医学证据检索系统。（2）书目文献型检索系统与全文检索系统的选择书目数据库存储的是“二次文献”，即文献的外表特征与内容特征的线索，检索者可通过阅读这些文献线索决定取舍常用数据库：MEDLINE、EMBASE、CBM与全文数据库相比，书目数据库收录信息量大、检索功能更完善，检索时可先检索书目数据库，然后再决定是否去检索全文数据库（3）循证医学元搜索引擎与单一循证医学检索系统的选择元搜索引擎将多个搜索引擎集成在一起，提供一个统一的检索界面常用EBM检索元搜索引擎：SUMsearch、TRIPDatabase等首选元搜索引擎EBM元搜索引擎在一定程度上使检索者方便、快捷获得多种网络资源信息文献数据库提供比元搜索引擎更丰富的检索途径与检索功能，有的检索系统还提供全文或可链接到全文需要进行全面检索可选原始数据库（4）信息经评价医学搜索引擎和一般医学搜索引擎的选择用通用搜索引擎检索循证医学证据常会得到大量不相关的检索结果甚至是明显错误的信息；采用一般的医学专业的搜索引擎对相关信息进行检索仍不理想目前收录信息经评价的医学搜索引擎有：MedicalMatrix、HON(Healthonthe)等信息经评价的医学搜索引擎的优缺点优点：链接的网站及收录的信息经过专业人员评价，检索结果较为理想缺点：所收录的经过评价的资源数量有限，有可能漏掉一些潜在的有用资源信息经评价的医学搜索引擎能方便和快捷地查找出质量较高的循证医学证据。一般医学搜索引擎虽能检索出更多结果，但无参考价值的检索结果所占比例大大高于前者如何选择合适的数据库对治疗证据进行检索，首选CochraneLibrary（CDSR）不满意DARE，ACPJournalClub，Bandolier等仍不满意MDELINE，EMBASE，CBM等还不满意临床实践指南、专业杂志、会议录数据库等第三步：选择恰当的检索词最好列出一组与临床问题有关的词，这些词应包括freetext（自由词）和主题词（如美国国立医学图书馆编制的medicalsubjectheadings（《医学主题词表》，简称MeSH）。主题词表的主要功能是将文献著者、标引人员和检索人员的自然语言统一为规范化的受控文献检索语言－－主题词。研究内容可能涉及特殊人群，特殊干预措施或结果，但研究内容的主题概念在数据库中的检索用词常标引得不够完善，没有列入主题词表为提高检索质量和检索效率，应熟悉词表内容，了解相关主题在词表中的收录情况，选择检索词时，既要重视主题词，也不能忽视自由词。“电磁场治疗骨关节炎”的主题词与自由词主题词（MeSH）OsteoarthritisEelectromagneticsElectromagneticFieldsElectricStimulationTherapyElectricalStimulationseeElectricStimulation自由词（TextWord）electricalstimulation;electricalmagneticfieldsOsteoarthritis的树状结构主题词（MeSH）树状结构TREE1of2:MusculoskeletalDiseases骨骼肌疾病Arthritis关节炎Osteoarthritis骨关节炎Osteoarthritis,Knee骨关节炎,膝Osteoarthritis,Hip骨关节炎,髋SpinalOsteophytosis脊柱骨赘病TREE1of2:…………第四步：制定检索策略检索策略是在分析信息需求的基础上，选择适当的数据库并确定检索途径和检索词，确定各词之间的逻辑关系与检索步骤，制定出检索表达式并在检索过程中修改和完善检索表达式。应针对所选数据库特点，制定检索策略检索策略中的逻辑运算符：1.“AND”（逻辑与）：检出结果需同时含有两个或多个检索词，可缩小检索范围，提高查准率2.“OR”（逻辑或）：检出结果可同时含或只含两个或多个检索词中的一个，以扩大检索范围，提高查全率3.“NOT”（逻辑非）检出结果是在含检索词A的记录中去掉含检索词B的记录，可缩小检索范围，提高查准率最常用的策略：针对疾病选用多个检索词，用“OR”连接针对干预措施选用多个检索词，用“OR”连接针对纳入试验的设计类型（如随机试验）选用多个检索词，用“OR”连接用逻辑运算符AND连接以上三套检索式CENTRAL数据库只收录可能被纳入Cochrane评价的相关设计类型的研究报告，在CENTRAL中只需检索疾病相关情况和干预措施如何制定一个较好的检索策略上述检索策略应注意的问题如果一篇文章不含上述三套检索式中的任何一个检索词，那么这篇文章将不会被检索到。例如，如果干预措施未列入索引术语或未在文章的题目和摘要中提到，那么该文章将被漏检。可行的补救方法是省略三套检索式中的一套，再根据已检索的数目和可用的时间来决定检查哪些记录。电磁场治疗骨关节炎：#1explodeOsteoarthritis/allsubheadings#2osteoarthritis#3#1or#2#4explodeElectromagnetics/allsubheadings#5electromagnetic*#6explodeElectric-Stimulation-Therapy/allsubheadings#7electricalstimulation#8#4or#5or#6or#7#9#3and#8疾病与干预措施组合检索举例第五步：评估证据能否回答临床问题制作证据（如撰写系统评价）：应通过浏览检出文献所描述的相关内容，鉴别或评估研究设计的真实性、研究结局的重要性和该研究对所提临床问题的适用性。使用证据：主要从证据的级别和临床适用性来判断检索结果的质量。第六步：修改和完善检索策略、再次检索发现检索结果不能满足需要，有必要再次检索已检索过的数据库或另行检索新数据库。如果是为了使用证据，应更多地检索二次文献数据库。二、EBM证据检索简介1、检索证据用于临床决策参考2、检索证据用于制作系统评价1、检索证据用于临床决策参考（1）确定需要解决的问题例如：对50岁及以上女性，利用乳腺X线摄影术进行乳腺癌筛检已被广泛接受，但对50岁以下的女性是否适合应进行此项检查有异议引出临床前景问题：利用乳腺X线摄影术筛检乳腺癌用于全部女性，还是应限于特定年龄组的女性（2）分解临床问题可按PICO模式进行：问题的对象为某年龄段女性/乳腺癌（P）干预措施为乳腺X线摄影术（I）比较内容为用或不用乳腺X线摄影术筛检（C）结果为采用此项诊断技术的利弊，包括寿命、生命质量、卫生经济等分析（O）（3）选择相关的证据数据库检索CDSR，ACPJournalClub，DARE等数据库获取系统评价证据；利用MEDLINE、EMBASE、CBM等数据库检索随机对照临床试验及其它临床研究证据。（4）针对不同数据库制定相应的检索策略（5）实施检索并不断修改完善检索策略《Cochrane系统评价员手册V4.2.2版》指出：全面的检索很重要，不仅能保证得到尽可能多的研究，也能减少因漏检造成的选择性偏倚。2、检索证据用于制作系统评价（1）检索Cochrane协作网中心注册数据库CENTRAL是收录有关临床对照试验最全面的数据库资源。截止2011年6月，CENTRAL已收录了有RCT/CCT记录645068条。CENTRAL收录的记录也许有MEDLINE、EMBASE和其它书目文献数据库均未收录的记录。CENTRAL收录的记录包括多语种、也包括会议摘要和其它较难收集的信息。（2）检索MEDLINE和EMBASE数据库Medline数据库可通过PubMed和OVID检索系统进行检索PubM