循证实践方法简介2016.11.3

CopyrightbyDrChuanZou循证临床实践方法简介广东省中医院肾病科邹川CopyrightbyDrChuanZou临床问题的提出病例一患者，男，53岁，因视物模糊、行走不稳20d入院。入院初步诊断：多发性硬化。为进一步明确诊断，主管医生准备第二天行腰穿检查，主管护士在护理查房时告知其明日将行腰穿以明确诊断，嘱其腰穿后去枕平卧6h，以防术后头痛。其同室几位病友称自己只躺了一会儿就感到颈背酸痛，因此就起床活动了，并没有出现头痛，所以不用躺那么长时间。CopyrightbyDrChuanZou临床问题的提出——病人病人感到茫然，在查房时提出了自己的困惑：(1)诊断性腰穿术后是否需要卧床?(2)如果需要，最佳卧床时间是多久?(3)如果不需要，卧床会产生不良影响吗?他希望能有更好的方式度过腰穿术后期。•病例二–患者：男性23岁–主诉“间断双下肢浮肿1年余，加重3天”。–24HUpro：9g，ALB20g/L，Scr120umol/L,乙肝病毒DNA：1.92×106，肾穿：膜性乙肝相关性肾炎。–诊断：肾病综合征（乙肝相关性肾炎），乙肝大三阳。经降压、护肾等支持疗法效果不明显。•临床问题的提出——医生•临床问题的提出：乙肝（丙肝）相关性肾炎，临床表现为大量蛋白尿、肾病综合征，病理表现通常为膜性、膜增殖性，治疗有矛盾：–激素或联合免疫抑制剂的治疗，风险和疗效？–单纯的抗病毒治疗疗效如何呢？•我们其实可以提出许多临床问题：–强化治疗（RAS+他汀+螺内酯）是否能延缓原发性肾小球疾病的进展？–别嘌醇的严重不良反应，往往预后不良，如何判断其过敏的高危因素，筛查和监控高危人群？–慢性肾脏病的病人应用霉酚酸酯，有些患者发生致死性感染，有些不发生感染，有什么原因或是危险因素吗？–系统性红斑狼疮患者发生呼吸系统疾病，如何鉴别狼疮性肺疾病or肺部感染？–中药能否减少CKD4期患者的肾脏终点事件？–中药是否升高CKD3-4期患者的血清钾离子？–大量附子是否会加重慢性肾脏病的进展？–…CopyrightbyDrChuanZou临床医生面临的挑战临床问题的复杂和多样性经验医学模式不能解决所有的临床问题。按个人经验和(或)查阅专业书籍、举行专家会诊的模式。文献信息量大，更新的速度非常快在Pubmed压疮的文章2000年以前7503篇，2000-2011年5356篇CopyrightbyDrChuanZou迎接挑战——经验医学向循证医学的转变问题：去哪里，怎样才能又快又准的查找到临床问题的最佳答案，并正确的应用到临床具体的病人？CopyrightbyDrChuanZou一、循证医学和循证临床实践二、循证临床实践的核心思想三、循证临床实践的方法四、临床循证实践举例CopyrightbyDrChuanZou一、循证医学和循证临床实践广义的循证医学：包括一切医疗卫生服务的循证实践，如医疗卫生法规和政策的制定、医疗卫生服务组织和管理等；狭义的循证医学（即循证临床实践）（evidence-basedclinicalpractice，EBCP）是临床医生在临床实践中针对具体患者提出和发现问题，并进行查证用证的过程。王吉耀.循证医学与临床实践[M].科学出版社2002.CopyrightbyDrChuanZou一、循证医学和循证临床实践二、循证护理实践的核心思想三、循证护理实践的方法四、我科肾病循证实践CopyrightbyDrChuanZou二、循证临床实践的核心思想最佳证据患者需求临床经验临床决策CopyrightbyDrChuanZou二、循证临床实践的核心思想DavidSackett教授进一步指出：循证临床实践是“整合患者价值、临床医生的专业技能和最好的证据，将三者完美的结合以制定出患者的治疗措施。”“没有临床经验，即使最好的证据也可能不适当、不正确地用于个体患者；而没有当前最好的外部证据，实践冒着迅速过时、损害患者利益的危险。”Sackett,D.L.,etal.Bmj,1996.312(7023):p.71.CopyrightbyDrChuanZou二、循证临床实践的核心思想简单来说：病人拥有临床决策的最终选择权；医生是决策的提供者和引导者；最佳证据则是为临床决策的质量和安全提供保证CopyrightbyDrChuanZou二、循证临床实践的核心思想1、临床经验基础理论、基本知识、基本技能；与患者沟通的能力；综合判断决策能力；CopyrightbyDrChuanZou二、循证临床实践的核心思想2、临床证据临床证据的概念：与临床密切相关的研究结果，主要是源于人体的研究证据最佳证据与研究设计密切相关最佳证据的相对性CopyrightbyDrChuanZou2.1证据的论证强度与研究设计密切相关———根据临床问题的分类确定最佳证据的研究类型临床问题最佳证据的研究设计治疗SRRCT队列研究不良反应SRRCT队列研究预防SRRCT队列研究预后SR队列研究诊断SR与金标准进行盲法比较的队列研究病因SR队列研究CopyrightbyDrChuanZou2.2最佳证据的相对性———防治措施临床证据的等级CopyrightbyDrChuanZou二、循证临床实践的核心思想3、患者背景经济、政治、文化、教育信仰宗教信仰需求特殊需求，如中医保肾，延迟透析期望期望值的高低……CopyrightbyDrChuanZou一、循证医学和循证临床实践二、循证护理实践的核心思想三、循证临床实践的方法四、循证实践病例CopyrightbyDrChuanZou三、循证临床实践的方法发现和提出临床问题；检索相关研究证据；评价证据；在临床上应用证据。CopyrightbyDrChuanZou1.发现和提出临床问题——提出初始临床问题病毒性肝炎相关性肾炎治疗有争议：激素或联合免疫抑制剂的治疗，风险和疗效？单纯的抗病毒治疗疗效如何呢？别嘌醇的严重不良反应，往往预后不良，如何判断其过敏的高危因素，筛查和监控高危人群？慢性肾脏病的病人应用霉酚酸酯，有些患者发生致死性感染，有些不发生感染，有什么原因或是危险因素吗？系统性红斑狼疮患者发生呼吸系统疾病，如何鉴别狼疮性肺疾病or肺部感染？…CopyrightbyDrChuanZou1.发现和提出临床问题——提出初始临床问题中药能否减少CKD4期患者的肾脏终点事件？中药是否升高CKD3-4期患者的血清钾离子？大量附子是否会加重慢性肾脏病的进展？中医药能否减轻少-中量肾性蛋白尿？强化治疗（RAS+他汀+螺内酯）是否能延缓原发性肾小球疾病的进展？对CKD1-2期的eGFR的估计，CKD-EPI、MDRD、中国改良MDRD哪一个公式更好？有没有指标能早期预测LN诱导治疗后的缓解？CKD3-4期患者中不同中医证型的肾脏终点事件有何差别？非透析的ESRD患者的1年、2年、3年的生存率如何？……CopyrightbyDrChuanZou病因/不良反应慢性肾脏病的病人应用霉酚酸酯，有些患者发生感染，有些不发生感染，有什么原因或是危险因素吗？别嘌醇的严重不良反应，往往预后不良，如何判断其过敏的高危因素，筛查和监控高危人群？1.发现和提出临床问题——问题的分类CopyrightbyDrChuanZou诊断系统性红斑狼疮患者发生呼吸系统疾病，如何鉴别狼疮性肺疾病or肺部感染？有没有指标能早期预测LN诱导治疗后的缓解？CopyrightbyDrChuanZou防治病毒性肝炎相关性肾炎治疗有争议：激素或联合免疫抑制剂的治疗，风险和疗效？单纯的抗病毒治疗疗效如何呢？强化治疗（RAS+他汀+螺内酯）是否能延缓原发性肾小球疾病的进展？针灸能否降低血透患者透析中的高血压？中医药能否减轻少中量肾型蛋白尿？中药能否减少CKD4期患者的肾脏终点事件？CopyrightbyDrChuanZou预后CKD3-4期患者中不同中医证型的肾脏终点事件有何差别？非透析的ESRD患者中药干预后1年、2年、3年的生存率如何？CopyrightbyDrChuanZou1.发现和提出临床问题——可回答的临床问题的构建遵循PICO的原则构建临床问题P（patient/population/problem）什么患者、何种疾病I（intervention/prognosticfactor/exposure）采取什么干预措施、预后因素、暴露因素C（comparison）与什么对照O（outcome）疾病有什么样的改变CopyrightbyDrChuanZou1.发现和提出临床问题——可回答的临床问题的构建临床问题的种类：病因/危险因素临床问题的转化：问题类型患者P（patient）暴露因素I（exposure）对照C（comparison）结果O（outcome）病因/危险因素应用别嘌醇发生不良反应的患者年龄/肾衰...应用别嘌醇无不良反应的患者暴露率CopyrightbyDrChuanZou1.发现和提出临床问题——可回答的临床问题的构建临床问题的种类：诊断性临床问题临床问题的转化：问题类型患者P（patient）评价措施I（intervention）对照C（comparison）结果O（outcome）诊断狼疮伴有肺炎临床+影像...金标准准确性CopyrightbyDrChuanZou1.发现和提出临床问题——可回答的临床问题的构建问题类型患者P（patient）治疗I（intervention）对照C（comparison）结果O（outcome）治疗乙/丙肝相关性肾炎激素抗病毒支持疗法肾病缓解率副作用临床问题的种类：治疗性临床问题临床问题的转化：CopyrightbyDrChuanZou1.发现和提出临床问题——可回答的临床问题的构建问题类型患者P（patient）暴露I（exposure）对照C（comparison）结果O（outcome）预后中药治疗的CKD5非透析时间（1-5年）/生存率临床问题的种类：预后性临床问题临床问题的转化：CopyrightbyDrChuanZou二、循证临床实践的方法1.发现和提出临床问题；2.检索相关研究证据；3.评价证据；4.在临床上应用证据。CopyrightbyDrChuanZou2.检索相关研究证据根据临床问题的分类确定检索研究证据的类型选择不同的数据库、期刊和医学网站制定检索策略CopyrightbyDrChuanZou2.1根据临床问题的分类确定最佳证据的研究类型临床问题研究类型的证据等级治疗SRRCT队列研究不良反应SRRCT队列研究病例对照研究预防SRRCT队列研究预后SR队列研究诊断SR与金标准进行盲法比较的队列研究病因SR队列研究病例对照研究CopyrightbyDrChuanZou2.2选择数据库、期刊和医学网站循证临床指南/计算机辅助决策系统UpToDate、EBMGuidelines综合性资源/集成检索系统TRIPdatabase、SumSearch、OVID-EBMReviews、InfoPOEMs二次文献/系统评价ACPJournalClub、ClinicalEvidence、CochraneLibrary原始文献PubMed、EMbase、CBM、CNKI、VIP证据浓缩高质易查CopyrightbyDrChuanZouCopyrightbyDrChuanZou2.3制定检索策略，进行全面、系统的检索基于PICO所构建的临床问题来构建检索策略针对所选数据库特点制定检索策略选择恰当的检索词，主题词+自由词CopyrightbyDrChuanZou二、循证临床实践的方法1.发现和提出临床问题；2.检索相关研究证据；3.评价证据；4.在临床上应用证据。CopyrightbyDrChuanZou3.评价证据证据的真实性证据的重要性CopyrightbyDrChuanZou应用临