慢性咳嗽诊治进展

同济大学附属同济医院呼吸内科邱忠民慢性咳嗽诊治的进展病程8周的咳嗽。无慢性呼吸系统疾病史，体检肺部无异常发现，胸片正常，常规治疗无效。慢性咳嗽定义：国外占咳嗽的14-23%，呼吸科门诊量的10-38%；影响患者的日常工作和生活质量；治疗上无针对性，药物不良反应；增加身心负担和医疗费用。慢性咳嗽：国外现状：Irwin首先建立了咳嗽解剖学诊断方法。常见病因为各家报导有差异，最常见为后鼻漏综合征、咳嗽变异型哮喘和胃-食管反流性疾病。大部分(86-98%)治疗后咳嗽可缓解或消失。制定了慢性咳嗽的初步指南（2004）咳嗽的发生机制。国内现状：慢性咳嗽发生率？慢性咳嗽常见病因？如何诊断和治疗？认识不足，系统研究较少;临床诊疗不够规范。感受器部位传入神经肺内：喉气管支气管肺外：鼻副鼻窦咽外耳道/鼓膜胸膜食管胃心包膈-迷走神经迷走神经迷走神经三叉神经*三叉神经*迷走神经/舌咽神经*迷走神经迷走神经迷走神经迷走神经迷走神经/膈神经*膈神经*高级中枢咳嗽感受器传入支的定位平滑肌上皮中枢腔RARsCfibersSARs机械或化学刺激神经肽咳嗽感受器分布示意图迷走神经后鼻漏综合征咳嗽变异型哮喘胃-食管反流性疾病嗜酸粒细胞性支气管炎病毒感染后咳嗽ACEI相关咳嗽慢性咳嗽常见病因鼻腔或鼻窦疾患形成的分泌物漏进咽喉下部而刺激咽喉部而引起的各种临床症状的总称。是慢性咳嗽最常见的原因之一，在西方为慢性咳嗽病因的第一位，发病率8-87%。引起咳嗽的发病机制是由于咽喉部的咳嗽感受器受到机械性和化学性刺激所致，或因吸入而刺激气管、支气管咳嗽感受器。鼻腔或鼻窦的许多疾病能导致后鼻漏综合征，如季节性过敏性鼻炎、常年性过敏性鼻炎、常年非过敏性鼻炎、血管运动性鼻炎、感染后鼻炎和慢性鼻窦炎。后鼻漏综合征(PNDS)症状：除咳嗽外，最常见的是感觉到有东西滴入咽喉，咽喉清洁感，口咽黏液增多，有时声嘶，说话能引起咳嗽。这些临床表现较为常见但不特异。PNDS所致的咳嗽每天的痰量可超过30ml，尤其是慢性鼻窦炎引起时。体征：鼻充血，鼻咽或咽有黏液或黏液脓性分泌物和/或黏膜呈鹅卵石外观，声带水肿。肺功能：可表现为明显可变的胸外的上气道阻塞，如最大吸气流速(PIF)降低，最大吸气/呼气流速(50%PIF/50%PEF)比值下降。少数咳嗽患者并没有后鼻漏综合征的上呼吸道的症状和体征，但抗组胺药治疗有效，有人将其称之为隐性后鼻漏综合征(silentPNDS)。后鼻漏综合征(PNDS)PNDS的诊断：要综合多项标准1.症状2.体征：部分为慢性咽喉炎3.X线检查4.针对性治疗证实后鼻漏综合征(PNDS)治疗：1.局部使用鼻黏膜血管收缩剂和抗组胺药.2.口服抗组胺药。3.对慢性鼻窦炎所致者，可用抗流感嗜血杆菌的抗生素以及大环内酯类抗生素。4.对过敏性鼻炎，可用丙酸培氯米松滴鼻。5.同时应避免刺激和过敏原接触。用抗组胺药治疗咳嗽，疗效缓慢，通常需要数天或数月。后鼻漏综合征(PNDS)CVA由Corrao等于1979年首先描述，是一种特殊类型的哮喘。其临床特点为慢性咳嗽，尤其是慢性干咳，但不伴有典型哮喘的喘息症状，是慢性咳嗽的重要病因。咳嗽变异型哮喘在临床上很常见，在国外为慢性干咳病因的第二位，国内为第一位。咳嗽的发生可能与气道炎症或支气管收缩刺激咳嗽感受器有关。现在认为咳嗽变异型哮喘是一种轻微的哮喘或是哮喘的前期阶段，可能向典型哮喘转变。咳嗽变异型哮喘（CVA）CVA的诊断：1．慢性持续咳嗽大于8周，不伴有喘息或呼吸困难，常在夜间或清晨发作，痰少，运动后可加重。2．体检肺部无罗音，X胸片正常，抗生素治疗无效。3．有气道高反应性。表现为支气管激发试验阳性或增大的蜂流速变异率。4．支气管扩张剂或皮质激素治疗有效。5．除外其它致慢性咳嗽的原因。咳嗽变异型哮喘（CVA）CVA的治疗：和典型哮喘相似，需给予支气管扩张剂和皮质激素，以有效地缓解其咳嗽症状。可先口服b2受体激动剂或茶碱，随之吸入或单用吸入糖皮质激素。一般不吸入b2受体激动剂，因为吸入剂本身也可能造成部分病人咳嗽。少数情况下，咳嗽变异性哮喘仅对大剂量口服激素有效。一旦咳嗽缓解，可停用激素。但容易复发。咳嗽变异型哮喘（CVA）GERD是胃酸反流入食管所导致的临床综合征。远端食管粘膜过度暴露于反流的胃内容物常常引起烧心、食管或胸骨后不适以及胸痛。长期暴露引起食管炎，食管溃疡，及其它并发症，如出血、狭窄形成。慢性咳嗽也是常见症状，可发生在20-25%的患者。部分患者可无胃肠道症状或不典型，仅表现为慢性咳嗽。胃-食管反流性疾病（GERD）咳嗽特点：1.多为干咳。2.咳嗽在白天出现，入睡后消失。3.进食时或餐后加重。4.平卧、弯腰、大笑或下蹲可诱发。5.除烧心、胸骨后不适以及胸痛外，可有声音嘶哑。胃-食管反流性疾病（GERD）发病机制：1.微量或大量胃内容物反流被吸入肺，刺激迷走神经引起下呼吸道黏液分泌增加，通过RARs介导而兴奋咳嗽中枢引起咳嗽。2.胃内容物反流至喉刺激咽喉部咳嗽感受器，通过迷走神经反射引起下呼吸道黏液分泌增加，通过RARs介导而兴奋咳嗽中枢引起咳嗽。3.胃内容物反流刺激食管引起食管-气管支气管反射，使支气管痉挛，进而刺激咳嗽中枢引起咳嗽。这种现象即使在无食管炎症时也可诱发咳嗽，可能是最重要的作用机制。胃-食管反流性疾病（GERD）GERD的诊断：1.临床症状除慢性咳嗽外，常有胸骨后烧灼感或口腔有酸味。部分表现为单纯咽喉炎体征。2.上消化道钡餐示钡剂反流。3.食管镜活检示食管炎。4.24小时食道pH监测示酸反流。诊断应在综合分析病史和实验室检查结果的基础上进行。胃-食管反流性疾病（GERD）GERD的治疗：目标1.减少反流时间和频率2.消除刺激胃酸分泌因素。3.改善症状胃-食管反流性疾病（GERD）GERD的治疗措施：1.睡眠时抬高床头。2.调整食谱，选择高蛋白（45g/天）和低脂等抗反流食物，睡前2-3小时禁食、禁饮。除三餐外禁零食，不吃酸性饮料或食物。3.抗酸剂和胃肠道动力药物，如组胺H2受体拮抗剂和质子泵抑制包括洛赛克等。4.其它如减轻体重和戒烟、戒咖啡。5.对治疗无效者，可考虑包括开腹或腹腔镜的抗反流手术。胃-食管反流性疾病（GERD）嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)由Gibson于1989年首先描述，最早称为非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎(eosinophilicbronchitiswithoutasthma)。是随着诱导痰细胞分析等无创性气道炎症检查技术在临床上的应用而发现的新病种。日本学者提出的特应性咳嗽(atopiccough)临床表现和实验室检查都和嗜酸细胞性支气管炎非常相似，不同之处在于前者在诱导痰和支气管肺泡灌洗液均能发现嗜酸粒细胞，而后者仅在诱导痰中能找到嗜酸粒细胞，支气管肺泡灌洗液中则缺如，而且抗组胺药对部分特应性咳嗽患者有效。临床特点慢性咳嗽是唯一症状，病程从8周以上至10余年不等，大多为干咳，有时有少许白色黏液痰，但不伴有喘息，体检两肺无哮鸣音，肺功能、峰流速变异率和气道反应性都正常，但诱导痰中嗜酸粒细胞比例3%，通常在10-15%之间，是慢性咳嗽的一个重要病因，大约占慢性咳嗽的10%。抗生素和支气管扩张剂不能缓解咳嗽，仅对皮质激素起反应，在咳嗽症状得到控制的同时，诱导痰中嗜酸粒细胞也减少。嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)嗜酸细胞性支气管炎病因、发病机制和哮喘相似，可能与过敏或吸烟等因素有关，和咳嗽变异型哮喘的差别在于无气道高反应性及支气管扩张剂治疗无效，病程较长者和单纯慢支的区别在于气道内嗜酸粒细胞增多。如未行诱导痰细胞分析检查，临床上难于和单纯慢支相鉴别，极易误诊。因此，传统上诊断为单纯慢支的部分患者有可能属于嗜酸粒细胞性支气管炎。嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)广义嗜酸粒细胞性支气管炎表现形式1.典型哮喘2.咳嗽变异型哮喘3.非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎4.合并COPD嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)嗜酸粒细胞性支气管炎的地位1.特殊的哮喘2.哮喘的前期表现3.一种独立疾病嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)与哮喘的关系嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)嗜酸粒细胞性支气管炎咳嗽变异型哮喘典型哮喘？？嗜酸粒细胞性支气管炎不出现气道高反应性或咳嗽变异型哮喘不出现典型哮喘的喘息症状的可能原因：1.炎症的强度不同。2.炎症累及支气管树的不同部位。3.嗜酸细胞性支气管炎的基础气道反应性水平较低，炎症虽然使气道反应性增加，但未超过正常的高限。4.咳嗽变异型哮喘患者有较高的喘息阈值或咳嗽敏感性。5.肥大细胞的浸润部位：支气管平滑肌。6.微血管渗漏程度小。嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)嗜酸细胞性支气管炎的诊断标准和咳嗽变异型哮喘相似，不同之处在于支气管激发试验正常，痰或诱导痰中要有嗜酸细胞增多的证据。治疗上只对口服或吸入糖皮质激素起反应。一般可先口服强的松7-10天，待咳嗽症状减轻或缓解后再改成口服。部分嗜酸细胞性支气管炎和咳嗽变异型哮喘可向向典型哮喘发展或出现不可逆的气流阻塞。这种转变可能由喘息阈值降低和气流阻塞程度增大超过喘息阈值所致。嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)病毒感染后咳嗽是指呼吸道病毒感染所致的慢性咳嗽，包括病毒性支气管炎。但病毒性肺炎不在内。约为慢性咳嗽病因的10-15%，在我国也非常常见。特点为在出现咳嗽之前或同时有明确的上呼吸道感染病史，如发热，流涕或头痛等症状，大多数患者支气管激发试验阴性，痰中嗜酸细胞不增高。一般认为两月之内有上呼吸道病毒感染史的慢性咳嗽应该首先考虑为病毒感染后咳嗽。病毒感染后咳嗽的病程自限，一般不需要治疗或仅需对症处理。病毒感染后咳嗽(PVC)约10-15%的患者在服用ACEI后出现咳嗽的副作用。出现在用药后的数天或数月，多为干咳。女性常见，可能与其咳嗽敏感性较高有关原因可能与ACEI抑制缓激肽或速激肽的降解有关ACE及缓激肽B2受体基因变异。停药后数天即消失，部分患者可持续数月。ACEI相关咳嗽慢性咳嗽的少见病因吸入性肺炎支气管扩张隐性肺部感染工业性支气管炎气管和支气管内外肿快间质性肺病隐性充血性心衰声带失能综合征气管塌陷综合征膈肌异常胸膜或心包异常食管或胃异常鼻息肉鼻石悬雍垂或扁桃腺增大甲状腺异常外耳道异常心因性咳嗽咳嗽诊断的解剖学程序由Irwin于1981年首先报道，并在1990年做了改进。其核心是是通过病史、体格检查和咳嗽感受器的传入支的解剖部位的实验室检查来初步明确咳嗽的病因，再通过针对性治疗来确认。使用该诊断程序，能查明80-100%的慢性咳嗽病因，针对性治疗成功率为84-98%。发现PNDS、CVA和GERD是所有年龄组病人中最常见的病因。以后报道的慢性咳嗽方法均在该程序基础上改进而来。最重要者为，1999年Brightling引入的诱导痰细胞分析技术。咳嗽诊断的解剖学程序病史询问：慢性鼻炎，鼻窦炎，上呼吸道感染，职业接触史，反酸和胸骨后烧灼感等以及使用药物。辅助检查：肺功能和支气管激发试验，鼻窦和胸部X线或CT，诱导痰细胞分析，上消化道钡餐或胃镜。有条件视情行食道24小时pH监测。必要时行心脏超声或心功能检查。诊断性治疗；咳嗽诊断的解剖学程序慢性咳嗽的诊治程序：原因不明（特发性咳嗽）慢性咳嗽支气管激发实验+咳嗽变异型哮喘-支气管扩张剂或激素诱导痰Eos停服ACEI有效无效无效有效ACEI所致咳嗽无有纤维胃镜食管pH监测近期上呼吸道感染有病毒感染后咳嗽鼻炎鼻窦炎H1拮抗剂、大环内酯抗生素嗜酸粒细胞性支气管炎激素有效无效无效有效后鼻漏综合征+胃食管返流病抗返流治疗有效-无效其它原因所致咳嗽病因无法确立有有咳嗽病因构成比PNDS41%CVA24%GERD21%慢支5%支扩4%其它5%慢性咳嗽的病因(IrwinRS,1990)病因频率一个病因73%二个病因23%三个病因21%病因不明5%慢性咳嗽的病因分布(IrwinRS,1990)咳嗽病因构成比PNDS20（24%）CVA16（17.6%）病毒感染后咳嗽12(13.2%)嗜酸细胞性支气管炎12(13.2%)GERD7(7.7%）原因不明6(6.6%)COPD6(6.6%)支