骨肿瘤良恶性鉴别诊断

骨肿瘤良恶性鉴别三结合原则临床影像病理临床年龄部位症状体征实验室检查年龄大多数良性病变和瘤样病变发生于：10-30岁如：骨样骨瘤、软骨母细胞瘤、软骨粘液样纤维瘤、单纯性骨囊肿、动脉瘤样骨囊肿、非骨化性纤维瘤、骨软骨瘤等骨巨细胞瘤多见于20-40岁，少见于骨骺未闭合的少儿。年龄恶性肿瘤骨肉瘤、尤文肉瘤多见于骨骺未闭合的青少年（10-20岁）软骨肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、浆细胞瘤、骨转移癌多见于中老年人（40-80岁）部位管状骨长管状骨短管状骨：内生软骨瘤---手、足扁平骨部位长管状骨（纵向）骨端：骨巨细胞瘤、临（近）关节囊肿、软骨母细胞瘤（骺端）骨干：骨样骨瘤、骨囊肿、纤维异样增殖症、造釉细胞瘤、内生软骨瘤、尤文肉瘤干骺端：大部分病变部位长管状骨（横向）髓内：1、中心2、偏心：骨巨细胞瘤、软骨粘液样纤维瘤皮质：骨样骨瘤、骨化性纤维瘤、非骨化性纤维瘤骨表面（皮质旁）：皮质旁软骨瘤、骨软骨瘤、骨旁骨肉瘤、骨膜骨肉瘤、骨旁软骨肉瘤部位短管状骨：内生软骨瘤---手、足扁平骨（骨盆、肩胛骨）：软骨肉瘤、尤文肉瘤、骨巨细胞瘤骶骨：脊索瘤、骨巨细胞瘤、神经鞘瘤脊柱椎体：嗜酸性肉芽肿（扁平椎）、血管瘤、骨巨细胞瘤、转移癌、骨髓瘤脊柱附件：骨母细胞瘤特异性部位骨旁骨肉瘤：股骨远端后侧骨囊肿：肱骨、股骨近端骨干骨肉瘤：股骨远端、胫骨近端脊索瘤：高位颈椎、低位骶尾椎部位骨干干骺端部位骺端骺端部位骨端骨端部位骨皮质部位骨表面髓内骨皮质部位短管状骨脊柱附件部位胸椎椎体部位扁平骨部位症状出现时间良性肿瘤大多在1年以上恶性肿瘤大多在6个月内症状疼痛静息痛？负重痛？持续性疼痛？间断性疼痛？夜间痛？骨样骨瘤：夜间痛明显，阿司匹林等NSAID可止痛。症状肿胀或肿块长期存在或缓慢出现而无症状：良性快速生长或伴有疼痛：恶性开始无症状、长期存在，后突然增大：恶变（如骨软骨瘤、内生软骨瘤恶变）体征皮肤：良性肿瘤多无明显皮肤改变，无粘连。恶性肿瘤局部皮肤可有红肿、皮温升高、浅表静脉充盈，局部物理治疗后可有色素沉着。体征包块：注意肿块部位深浅、大小、硬度、轮廓、表面情况、活动度、有无压痛等。不宜用力捏挤，避免促使转移。良性肿瘤：一般较硬，边界清楚，压痛轻，可呈结节状。恶性肿瘤：呈硬橡皮样感，压痛明显，边缘不清楚。体征畸形：由于生长年龄、部位、肿瘤性质等因素，可引发畸形。如多发性骨软骨瘤，影响生长，可使肢体弯曲、不等长；内生软骨瘤因膨胀可使手足小骨畸形。实验室检查BR、ESR：良性肿瘤及恶性肿瘤早期一般无异常，恶性肿瘤晚期可出现贫血。ESR、CRP：恶性肿瘤生长加速、复发、转移时可明显升高。AKP：成骨性骨肉瘤、骨转移癌、畸形性骨炎/Paget’s病、甲旁亢、佝偻病、骨质软化症Ca、P:甲旁亢、骨转移癌实验室检查LDH:尤文肉瘤PTH：甲旁亢血清蛋白：恶性淋巴瘤、浆细胞骨髓瘤血清蛋白电泳、尿本-周氏蛋白：浆细胞骨髓瘤肿瘤标志物：AFP、CEA、PSA、CA125骨髓穿刺：淋巴瘤、骨髓瘤影像X-ray（基础）CT（平片的细化）MRI（CT的补充)SPECTPET-CT血管造影X-ray部位：骨端（骺端）、干骺端、骨干。骨破坏形式（Lodwick分型）：1、地图样破坏（良性肿瘤）：a、边界清楚，有硬化边缘b、边界清楚，无硬化边缘c、边界不清楚，无硬化边缘2、虫蚀样破坏（恶性肿瘤）3、穿透样破坏（恶性肿瘤、骨转移癌）X-ray骨基质：均匀、不均匀，钙化，骨化（瘤骨），囊性变。钙化：斑点状、斑块状、环状、半环状、大小不一骨化:斑片状、云雾状、象牙质样、高密度、无骨小梁骨皮质：完整/受侵犯。骨膜反应：葱皮样、放射状、Codman三角软组织包块：有/无；软组织肿瘤，恶性骨肿瘤突破骨皮质形成包块。X-ray阅片顺序小结部位：骨端（骺端）/干骺端/骨干骨基质：均匀/不均匀边界：清楚/不清楚骨皮质：完整/不完整骨膜反应：有/无软组织包块:有/无骨基质钙化骨化/瘤骨骨破坏形式地图样破坏虫蚀样破坏穿凿样破坏骨膜反应CT借助窗宽和窗位调节技术及CT值的测定对病变内的脂肪、液体、软组织、钙化和骨化成分进行分析，协助病变定性。通过三维重建技术和增强扫描，显示病变范围、血供及邻近组织结构的情况。可作为精确穿刺病理活检的导向工具。判断肿瘤放、化疗效果，监测肿瘤复发。CT骨窗：骨破坏范围软组织窗：软组织肿块范围软组织增强窗：软组织肿块范围，与重要血管、神经的关系，肿瘤血运情况，病变髓腔内范围。CT骨窗：骨破坏范围CT软组织窗：软组织肿块范围CT软组织增强窗：软组织肿块范围，与重要血管、神经的关系，肿瘤血运情况，病变髓腔内范围。MRIT1、T2，T1强化、T2强化及抑脂像。判断软组织肿块范围，与重要血管、神经的关系，肿瘤血运情况，病变髓腔内范围、跳跃病灶。脊柱、椎管内病变：脊髓压迫。流空效应：流动的液体不属于信号，故血流无信号无需造影剂即可显示。对软组织肿瘤的显示和诊断具有重要意义。MRI对良、恶性肿瘤判断标准与X线、CT大致相同。良性肿瘤：边界清楚，T2像信号较均一，坏死不明显，骨壳多完整，骨膜反应较少。恶性肿瘤：边界模糊，T2像信号不均一，伴有瘤内坏死，骨皮质中断破坏，骨膜反应、软组织肿块和肿瘤周围水肿。骨内脂肪瘤脂肪抑制，少量纤维。骨内脂肪密度皮质旁骨肉瘤SPECT对病变高度敏感，能及早显示病变。可显示骨关节形态、定位，并反映局部骨代谢和血供情况。简便安全有其局限性，可较早反映骨骼病变，但分辨力及特异性不高，对孤立的局限放射性增高区不能明确诊断。SPECT常用99mTC标记的磷酸化合物（M.D.P),进入骨骼后，有病变时，只要有血供代谢或旺盛或低下时，即在病变处显示异常。溶骨区呈冷区，显像剂减少；骨质修复、新骨形成则出现热区，显像剂沉积增多。PET-CT成像原理：肿瘤对葡萄糖的摄取和代谢活跃。FDG是葡萄糖的类聚物。优点：全身情况评估，多发？转移？原发灶？血管造影观察肿瘤血管的范围及染色情况观察与肿瘤血管相连的主要血管的情况及时做栓塞处理和注入化疗药物良性恶性生长情况生长缓慢，不侵及邻近组织，但可引起压迫移位。生长迅速，易侵犯邻近组织、器官转移无有局部骨变化膨胀性骨质破坏，与正常骨界限清晰，边缘锐利，骨皮质变薄、膨胀，保持其连续性。浸润性骨质破坏，与正常骨界限模糊，边缘不整，累及骨皮质，造成不规则破坏与缺损，可有瘤骨。骨膜反应一般无骨膜反应，病理骨折后可有骨膜反应，骨膜新生骨不被破坏。多出现不同形式的骨膜反应，并可被肿瘤侵犯破坏。软组织肿块多无肿块或肿块影，如有肿块其边缘清楚。突破皮质形成软组织肿块，与周围组织分界不清。小结病理骨肿瘤的组织学诊断非常重要，为诊断过程的最后一环，对任何肿瘤者最不可或缺的一步，即使临床和影像学诊断完全一致，也需要进行病理活组织检查（穿刺活检或切开活检），以明确诊断，避免造成不可挽回的损失。病理病检准确率高，但不全面的活检，包括肿瘤本身的临界性质不易区分，取材不当和病检水平等因素，均影响准确率，并可引起并发症。故应选择适当取材部位，所取组织包括骨膜、骨皮质、髓腔、甚至四周正常组织，防止误诊、漏诊。与骨肿瘤易混淆的疾患疲劳骨折感染骨代谢性疾病血液系统疾病疲劳骨折负重骨：跖骨、趾骨；胫骨、股骨不多见有运动史疼痛与恶性肿瘤的表现相似，休息缓解，骨破坏或骨膜反应环绕骨折部位，骨膜反应广泛。观察、骨痂修复——逐渐成熟，症状缓解必要时穿刺确诊疲劳骨折第二跖骨干腓骨下1/3胫骨上1/3疲劳骨折股骨远端感染急性感染：易与尤文肉瘤、骨肉瘤相混淆慢性感染：易与低度恶性肿瘤相混淆脊柱病变：易与转移癌相混淆甲旁亢性骨病青壮年，溶骨破坏为主，多发，不对称，无软组织肿块和骨膜反应。高钙、低磷、AKP↑、PTH↑。原发甲状腺旁肿物--切除后症状缓解，二磷酸盐治疗效果好。不宜外科治疗，骨折--固定（预防性固定）甲旁亢性骨病多发，不对称溶骨破坏。甲旁亢性骨病纤维囊性骨炎甲旁亢性骨病髓内和骨皮质破坏甲旁亢性骨病髓内和骨皮质破坏甲旁亢性骨病骨膜下吸收血液病性骨改变骨内出血，压力↑——骨破坏骨破坏及软组织肿块与临床症状不相一致血友病、再障及其他出血性疾病可致骨破坏与修复同时进行血友病白血病提高骨肿瘤良恶性诊治水平，避免或尽可能降低误诊误治机率，要求：全面了解和掌握骨肿瘤发病规律和特点具备丰富的阅读影像学资料的经验掌握正确的活检原则病理科、肿瘤科、放疗科等多学科的全面支持遵循先诊断后治疗的原则掌握正确的骨肿瘤治疗原则总结建议：由骨与软组织肿瘤专科医师或接受骨与软组织肿瘤专科培训的骨科医师而不是大骨科医师对骨与软组织肿瘤进行治疗，特别是恶性肿瘤。