低钠血症护理查房

低钠血症护理查房2015年8月病例回顾主诉：反复咳嗽、咳嗽，活动后胸闷、憋喘22年，加重5天。查体：T36.8℃P88次/分R20次/分BP140/85mmHg，喘憋貌，口唇轻度紫绀，双下肢轻度浮肿。诊断：矽肺壹期并感染、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病、心功能Ⅲ级既往史：高血压、2型糖尿病8月2日血钾3.36mmol/l、血钠128.7mmol/l、血氯85.6mmol/l真菌菌丝阳性8月5日WBC10.15*109/l、中性78.3%8月13日血钾4.27mmol/l、血钠127.0mmol/l、血氯86.7mmol/l血常规正常血糖波动在4.61-7.56mmol/lB超示：轻度脂肪肝胆囊多发结石双肾多发囊肿Ⅰ级护理，糖尿病饮食吸氧、监护补钠、补钾抗感染、抗真菌止咳、化痰、平喘、抗矽肺抗血小板聚集、扩冠、改善循环降糖、降压40岁以后，血钠每10年下降1mmol/L。正常老年人低钠血症的发生率约7%。慢性病住院的患者中——22.5%神经科有10%低钠血症主要阳离子主要阴离子细胞外液Na+Cl-，HCO3-细胞内液K+HPO42-骨(47%)细胞外液(44%)140mmol/L细胞内液(9%)10mmol/L总体钠食物钠4~9g/d肾排钠4~9g/d体钠肾脏是调节钠代谢的重要器官，通过肾小球-肾小管平衡系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统和抗利尿激素、心房钠脲肽、皮质激素等途径来完成调控。肾脏调节肾小管重吸收肾小球滤过滤神经体液因素参与肾素血管紧张素（RAS）抗利尿激素心钠肽（ANP）皮质激素（MC）血清中钠离子浓度低于﹤135mmol/L，伴有或者不伴有细胞外液容量的改变，称为低钠血症，是临床上常见的水、钠代谢紊乱。低钠血症仅表示血清钠离子浓度低于正常水平，不一定真正合并机体钠含量的下降。根据血钠降低的程度轻度130—135mmol/L中度120-130mmol/L重度＜120mmol/L根据发病的急缓急性低钠血症48h内降至正常水平以下慢性低钠血症低渗性低钠血症高渗性低钠血症等渗性低钠血症（假性）低渗性低钠血症低容量性低渗性低钠血症失钠＞失水高容量性低渗性低钠血症总体水↑＞血钠↑等容量性低渗性低钠血症总体水↑总钠不变总体钠减少的低钠血症失钠＞失水尿钠浓度20mmol/L肾丢失利尿剂应用肾上腺皮质功能减退尿钠浓度10mmol/L肾外丢失胃肠引流造瘘大量腹泻透析大量出汗总体水↑总体钠↑常见病因肾功能衰竭心力衰竭肝硬化这类低钠血症的病人虽然有总体钠增多，但由于体内有水潴留，故血清钠浓度降低。总体钠正常糖皮质激素缺乏甲状腺功能减低急性精神分裂药物（抗精神病、抗癌、血管加压素等）ADH分泌过多综合症（SIADH）多合并高血糖状态,常见于血糖控制不好的糖尿病患者。由于胰岛素绝对或相对不足,葡萄糖无法从细胞外转移至细胞内,导致细胞外葡萄糖含量明显升高,ECF渗透压增加。此时,细胞内的水分向细胞外转移,造成ECF钠离子浓度相对减少,而出现高渗性低钠血症。有观察表明,平均血糖浓度每上升5.6mmol/L,可减少血浆钠离子1.7mmol/L,增高血浆渗透压2Osmmol/kg·H2O。肾功能不全的患者使用甘露醇等高渗溶液时,也会发生同样的现象。这些高渗性的物质除了直接提高血浆渗透压外,还可以通过渗透性利尿的作用,使血浆渗透压进一步升高,导致病情恶化。是指血浆中一些固体物质增加，单位血浆中水的含量减少，而Na+仅能溶解于水，结果导致血浆Na+浓度下降，若祛除这些固体物质，则Na+浓度恢复正常。常见于高脂血症和高球蛋白血症。若血脂大于6-10g/L，或总蛋白量大于100-140g/L，才使血钠浓度下降约5%，渗透压正常，应考虑假性低钠血症的可能。现代用直接电位计法测定血浆钠可消除过去用火焰光度计法时的假性读数低的假性低钠血症。该型低钠血症无需治疗。严重者血液净化。胃肠道症状：食欲下降，恶心，呕吐肌肉症状：肌肉无力、痉挛，阵发性抽搐低钠血症对机体产生的损害以中枢神经系统(CNS)最为突出。中枢神经症状：1.神经衰弱症状：四肢无力，头晕，头痛，动作失调，呕吐，嗜睡2.精神症状：精神失常、幻觉、精神错乱3.严重颅压升高症状：头痛、呕吐、眼底水肿…4.脑水肿：见图①症状：头痛，恶心，呕吐，意识障碍②体征：视乳头水肿③头颅CT：脑池变小、脑室变小、脑沟、消失、外侧裂消失程度身体状况血清钠值（mmol/L）缺NaCl（g/kg体重）轻度缺钠软弱无力、疲乏、头晕、手足麻木；口渴不明显；尿量正常或增多、尿比重低、尿Na+及Cl-含量下降（低渗尿）130—1350.5中度缺钠除上述表现外，还伴恶心、呕吐、脉搏细速，血压不稳定或下降，脉压差变小，表浅静脉塌陷，视力模糊，站力性晕倒；皮肤弹性减退，眼球凹陷；尿量减少，尿比重仍低，尿中几乎不含钠和氯（无渗尿）120—1300.5—0.75重度缺钠以上表现加重，出现神志不清，四肢发凉甚至意识模糊、木僵、惊厥或昏迷；肌痉挛性抽痛，腱反射减弱或消失，可出现阳性病理体征；常伴休克＜1200.75—1.25低钠血症从病因来说，不外是钠的丢失和耗损，或者是总体水相对增多↑，总的效应是血浆渗透压降低↓(血钠浓度是血浆渗透压维系的主要成分)。（NA++K+）×2+BS+BUN=MMOL/L正常值280~310MMOL/L280MMOL/L为低渗310MMOL/L为高渗低钠血症的诊断血浆渗透压假性低钠血症、血糖过高低正常或增高不低细胞外液容量尿钠低﹤10mmol/L有效循环容量高尿钾SIADH、渗透点重调近端肾小管或髓袢Na吸收障碍、利尿剂、呕吐低心衰、肾病综合症、甲减、Addison病醛固酮过少非肾性或应用过利尿剂﹥20mmol/L低不低去除病因纠正低钠血症对症处理治疗合并症治疗原则第1个24h内，先补给计算出来缺钠量的1/3—1/2较为安全，然后根据治疗效果，监测血压、皮肤弹性、神志、血尿渗透压和血钠浓度作出判断，补足剩余缺失的钠急性症状性低钠血症：1、高容量性：限水、输注高渗盐水、合并使用利尿剂。2、等容量性：限水、利尿。3、低容量性：等渗盐水补充血容量及补充胶体物质。慢性症状性低钠血症：24小时内血钠升高不大于10%以后的速率不宜超过1-1.5mmol/L/h无症状性低钠血症：不必治疗——处理原发病+限制水摄入根据血清钠浓度计算：需要补充的钠盐量（mmol）=[血钠正常值（mmol/L）-血钠测得值（mmol/L）]×体重（kg）×0.60（女性0.50）。注意点：⑴血钠正常值可用142mmol/L计算。⑵17mmolNa+=1g钠盐。⑶当天补给1/2的计算量和日需要量4.5g患者体重90Kg,入院时血钠128mmol/l，为中度低钠血症。补钠方法：[142（mmol/L）-128（mmol/L）]×90（kg）×0.6=需要补充的钠盐量（mmol）=756（mmol）/17=44.5g一般可先补给1/2或1/3，即22.5g或14.8g再加上钠的日需要量4.5g，共26.5g或19.3g。给予0.9%NS1000ml+浓氯化钠注射液40ml-13g+盐胶囊2粒tid——3g该病人实际日补钠量为：16克安全治疗目标：为每小时使血[Na]升高1mmol/L公式：(输入钠离子-血清钠离子)÷(总体水+1)=补充钠离子量输入液体钠离子含量(mmol/L)细胞外液分布(%)5%氯化钠离子液8551003%氯化钠离子液5131000.9%氯化钠离子液154100林格乳酸液130970.45%氯化钠离子液77730.2%氯化钠离子液34555%葡萄糖液040即：输入1升含钠溶液对血清钠离子浓度的影响患者体重45Kg,入院时血钠126mmol/l预计补充钠离子量=(输入钠离子-血清钠离子)÷(总体水+1)根据体重推算患者总液体量为22.5L（0.5×45kg)[513（mmol/L）-126（mmol/L）]÷（22.5L+1）=需要补充的钠盐量（mmol/L）=16.5（mmol/L）即:输入1L3%高渗盐水后,可以使患者的血钠离子浓度提高16.5mmol/L。为了达到迅速缓解患者临床症状的目的,可以在前3h内将患者的血钠离子浓度提高3mmol/L。这样,就需要输入3%高渗盐水0.18L(3mmol/L÷16.5mmol/L),即每小时60ml。即0.9%NS100ml+浓氯化钠注射液20ml静点：20滴/分钟2011-01-0340快速纠正低钠血症可引起血钠上升太快，可使患者症状不仅不能缓解甚至反而加重，且可伴有其它神经系统症状，即出现脑桥中心性脱髓鞘或脑桥髓鞘溶解(CPM)其特征为：四肢痉挛性瘫痪、假性大脑半球瘫痪、吞咽功能不全和变哑。尸解时脑桥有脱髓鞘病变。1、电解质紊乱：与纳差有关，血钠126mmol/L,血钾3.36mmol/L。2、有受伤的危险：与患者主诉头晕乏力有关。3、活动无耐力：与机体缺血、缺氧有关。4、有低血糖的危险：与应用降糖药物有关。5、焦虑：与疾病有关，患者担心疾病预后不良。6、知识缺乏：与患者缺乏利尿药相关知识有关。——肝硬化、心衰、糖尿病、肾病……1、脾胃虚弱不思饮食2、咀嚼能力减退3、知识缺乏4、医源性限制钠的摄入①胃肠道丢失，如呕吐、腹泻、第三腔隙体液潴留、烧伤、胰腺炎及胰腺造瘘和胆瘘等②透析大量出汗等警惕：食欲不振，恶心，呕吐、精神不好或意识模糊、抽搐、头昏、腹泻常见引起低钠血症药物有：抗精神病药物:如百忧解(flexidine)，含曲林(sertraline)，替沃噻吨(thiothixene)，氟哌啶醇(haloperidol)，amitripine；与苯丙胺相关药ecstasy；某些抗癌药:如长春碱、长春新碱、大剂量环磷酰胺，卡马西平，溴隐亭，氯丙嗪，静注血管加压素和劳卡奈(lorcainide)。利尿类药物:过多襻利尿药物加重钠的丢失。观察补钠药物应用之后，患者的神志变化以及主诉。观察患者有无补钠过快导致的髓鞘溶解症状关注点滴速度，确保按时按量应用。最快补钠速度不大于25mmol/l/日。极少数患者治疗过程中,血钠离子浓度上升速度为9～10mmol/(L·24h),或19mmol/(L·48h),仍未避免脱髓鞘病变的发生安全治疗目标：为每小时使血[Na]升高1mmol/L改善饮食、促进食欲、指导食物补充钠1茶匙食鹽＝2湯匙醬油＝5茶匙烏醋＝12.5茶匙蕃茄醬限水口渴含漱酸饮走出无盐饮食的误区低钠血症的病因分型以及严重的临床表现低钠血症的补钠原则，目标，可以对治疗起到把关提醒作用。补钠补液时的浓度和速度，避免严重并发症的发生，护理可以做到更加精细低钠血症饮食饮水方面的指导在安全方面加强防护