眼科特殊检查及应用(一)

眼科特殊检查及应用（一）角膜内皮镜应用:角膜内皮细胞的数量、形态、平均面积,广泛应用于角膜各类疾病,如白内障术前检查,角膜病等.(日本Topcon,Sp-3000P)角膜内皮报告分析CD(celldensity):表示细胞密度（以细胞数/mm2为单位）一般CD正常值为2899±410.16个/mm2。隨著年齡的增大，CD逐漸減少，其关系如下：年龄与CD的关系年龄31-4041-5051-6061-8080以上CD值3000280026002400-25002100-2400□SD(standarddeviation):表示细胞面积标准差，理想值140以上□CV(co-effientofvariation):表示细胞面积变化系数，理想值30以下。□6A(percentageofhexagonalcellsofthecellsmarked)：表示六边形细胞的百分数，理想值50%以上。□AVE:表示平均细胞面积（以m2为单位）□MAX:表示最大细胞面积（以m2为单位）□MIN:表示最小细胞面积（以m2为单位）□NUM:表示检查的细胞数目角膜内皮镜正常值30岁前：3000-4000个/mm250岁后：2600-2800个/mm269岁后：2150-2400个/mm22000个/mm2时，进行经角膜的手术须谨慎。检查注意事项1.摄像时注意调整下颌架高度，使患者瞳孔出现在荧幕中央；当眼睑遮挡瞳孔时，不能进行摄像。让患者在固视灯闪烁时睁大眼睛；如病人上睑下垂，检查者可用手指将其撑开。2.內皮细胞分析时注意，进內皮細胞分析的前提是必须保证输入的是细胞的中央，这一点很重要；在输入过程中，请注意不要略去中间的细胞；至少要数50个細胞，最多输入200个細胞。A/B超(法国光太,CINE-Scan)眼部A超:将所探测组织每个声学界面的回声，以波峰形式，按回声返回探头的时间顺序依次排列在基线上，构成与探头方向一致的一维图像。可以测量前房深度，晶体厚度，玻璃体长度，眼轴（自角膜顶点至黄斑）。通过角膜曲率计和眼轴长度可计算出人工晶体度数。(检查时尽量不散瞳)病人的准备简单介绍检查，消除紧张心理，积极配合仔细阅读病历：①患者信息②视力检查结果③既往眼部手术史（尤其注意青光眼，白内障，玻璃体视网膜手术，角膜屈光手术等）④眼内压，裂隙灯检查结果⑤晶状体混浊程度⑥玻璃体病变情况（注意有无视网膜脱离，玻璃体变性等）⑦临床诊断仪器的准备声速的预设值（一般前房1532m∕s晶状体1641m∕s玻璃体1532m∕s）特殊情况下修订前房极浅，仪器无法识别，可改为手动检查，改为无晶体眼状态检查，结果加0.1mm晶状体混浊程度，状态（致密的晶状体，膨胀期白内障），可提高增益玻璃体情况（玻璃体变性，视网膜脱离等），可降低增益，玻璃体内硅油残留可调整声速（980-1040m∕s）球壁情况（后巩膜葡萄肿-最好选择IOLMaster,A超，B超相结合）直接接触检查法：A超检查时，被检眼先行表面麻醉，嘱患者睁眼直视或注视A超探头内的固视灯，无须耦合剂，直接将A超探头垂直置于对应于瞳孔中央的角膜表面，使超声路径与视轴相重合，切忌对角膜施压。间接水浴法：测量选用水浴杯,水浴溶液为无菌注射用水2ml,探头垂直,与角膜相距约1mm,注意严格无菌操作,手持眼杯勿对球壁加压。A超检查方法比较：直接接触法的误差是由于探头接触角膜时对角膜施加部分压力,人为造成眼轴缩短,为避免此种误差,临床提出采用水浴法测量,但因测量相对麻烦,临床较少开展。正常眼A超图像三个饱和垂直单高波，视网膜波峰后逐渐递减晶体前后界面波玻璃体平段眼底复合高波视网膜波形异常不饱和，不垂直基线，上升支多切迹，较巩膜回声低。后方迅速衰减提示声波指向视神经宜取最深前房，最长晶体前后径，最短玻璃体距离。困难眼的生物测量方法无晶体眼（Aphakia）①无晶体眼进行生物测量：只显示角膜波和球壁波，不要求显示晶状体前后囊波②系统对操作的要求下降，容易得到测量结果，更容易得到错误的结果③反复多次测量并与对测眼进行对照确认检查结果假晶状体眼（人工晶体眼）①人工晶状体植入术后的眼球状态称为假晶体眼②人工晶状体植入相当于在眼内植入异物，A超显示异物时其后有多重回声即尾影，导致A超识别困难，容易导致测量误差③降低增益，用有晶体眼模式测量，调整波形困难眼的生物测量方法膨胀期白内障①估计晶体厚度：以4为基数，年龄每增加1岁，晶体厚度增加0.01mm②膨胀期的白内障晶状体含水量增加且厚度增加（超过5mm），所以适宜的降低声速，由1641m∕s减50m∕s，为1590m③结果晶体厚度减少0.15mm,那么眼轴误差为0.15mm左右，手术后屈光度的误差为+0.4-0.5D硅油填充眼调整声速，将硅油的声速设为980-1050m∕s之间按常规测量举例：ACD2.6mmLENS5.26mmAXL31.76mm玻璃体腔长度=31.76-2.6-5.26=23.9mm实际玻璃体腔长度=23.9＊980∕1532=15.38实际眼轴=2.6+5.26+15.38=23.24mm影响A超测量准确性的因素探头位置和方向，接触眼表的力度，眼位的控制接触表面的湿度屈光间质状态的选择，如dense-long，phakic，aphakic，等屈光间质的异常密度测量数据的离散度，波形的分析和调整仪器的较准特殊眼球病理性组织，后巩膜葡萄肿，眼内填充物IOLMASTER眼科光学生物测量仪型号:美国ZEISS原理及功能:一种基于光学原理的非接触性生物测量仪，拓展了光学相干成像技术的应用领域。用于测量眼轴长（AL），角膜曲率(K)，前房深度（ACD），角膜直径（W-T-W）以及人工晶体度数计算，无晶体厚度测量。IOLMASTER临床应用白内障术前IOL度数计算屈光手术（PRK/LASIK）后IOL度数计算屈光性晶体植入手术IOL度数计算屈光不正（儿童）眼轴长度的监测角膜/屈光/青光眼等手术前评估IOLMASTER的特点在儿童中的应用（年龄小，配合差，眼球震颤，弱视等）在眼内硅油填充手术后的应用（硅油与玻璃体的屈光度基本相同，所以测量硅油眼更准确）在角膜屈光手术后的应用（Haigis-L公式专门为激光矫正手术设计，不适用于RK手术后的病例）特殊病例的应用（浅前房，眼轴测量与前房深度无关，对无前房的病例同样可以测量出眼轴长；后巩膜葡萄肿-注意点准确，可重复性好，结果可信度高）IOLMASTER使用注意事项Ⅲ级以下核玻璃体无积血，机化膜等视力在0.1以上角膜无斑翳A超（声学测量）与IOLMASTER（光学测量）的比较A超IOLMASTER原理一维超声，从角膜至视网膜利用光学干涉仪原理沿视轴进行生物测量，从泪膜至黄斑色素上皮层，真正意义上的眼轴麻醉表麻（局部麻醉）无需麻醉检查时间5-10分钟∕人次1-3分钟∕人次是否接触接触非接触测量方式阶段性测量非阶段性测量显示方式前房深度，晶体厚度，眼轴长在一次测量中均显示只显示眼轴长，前房深度的测量为照相测量所得准确信间接水浴教直接接触法准确教间接水浴法准确使用人群几乎所有病例屈光介质基本清晰，晶状体核Ⅲ级以下优点经济实惠，较普及。1.对于有固视功能的患者，结果较准确，2.方便快捷，特别对于儿童患者较易接受3.一机完成人工晶体计算缺点受检查者手法限制，可能有少量误差（3D）1.屈光介质欠清的患者不易做。2.需要进行优化。人工晶体计算的公式选择眼轴短时(≤22.0mm时)，用HofferQ或Holladay2眼轴正常(22.1-24.4mm时)，HofferQ,Holladay,SRK-T等任何公式眼轴轻度长(24.5-25.9mm时)，用HofferQ或Holladay2眼轴长时(26.0mm时)用SRK-T或Holladay2角膜屈光术后，用HofferQ正常眼轴时，所有公式的计算结果十分接近眼部B超B超是通过扇形或线阵扫描，将界面反射回声转为大小不等，强弱不同的光点形式显示，光点明暗代表回声强弱，回声形成的许多光点在波屏上构成一幅局部组织的二维声学断层图像；主要用于检查玻璃体、视网膜及眼眶内各种疾病，可以显示眼球结构，病变形态，边界，回声与相邻结构的关系，以及病变实时动态观察。快捷、经济、无创，是眼科使用频率最高的仪器之一。（建议常规检查）轴扫横扫纵扫正常B超图像L1：前房液性暗区（无回声区）L2：虹膜中强回声L3：晶状体后囊蝶形斑（弧形带状强回声）L4:球后壁前界面回声(包括视网膜、脉络膜和巩膜)L5:视神经。其后横“w”形光团，表示球后脂肪和其他软组织结构回声，中央锐三角无回声区代表视神经。B超声像图的描述回声强弱的描述根据声像图中灰阶的不同，将回声分为高水平回声或强回声，中水平回声和无回声。分级与描述Ⅰ高水平回声∕高回声/强回声Ⅱ中等水平回声/中等回声/等回声Ⅲ低水平回声/低回声/弱回声Ⅳ无回声典型举例异物,R母细胞瘤的钙斑,脉络膜骨瘤等眼球壁,晶状体囊,囊性肿瘤的囊壁,脉络膜血管瘤等占位性病变,眶内的脂肪组织玻璃体内的积血,视神经,眼外肌,异常扩张的血管正常玻璃体,前房,眼部囊性病变等回声形态的描述点状回声:显示为均匀，细弱的回声，广布在眼内亦可局限在眼内的某一区域，典型表现为：玻璃体内的积血斑片状回声：显示为斑点状回声，通常代表非均质性结构。典型的表现为玻璃体内实性占位性病变等团块状回声：经常用来形容较大的异物，眶内气体等条带状回声：显示粗细不同的条带状回声，光滑，平整，用来描述眼内的病理膜，病变的包膜等根据声像图的形态特征进行描述慧尾征：眼部异物，眼内气体等由于内部混浊的作用可以产生类似“彗星尾”的超声图像，称为慧尾征。根据声像图的形态特征进行描述对吻征：脱离的脉络膜双侧隆起并完全帖服在一起，类似双唇对吻的图像特征，称为对吻征。根据声像图的形态特征进行描述挖空征：脉络膜黑色素瘤由于其特殊的顺磁化效应，产生肿瘤前界回声强、后界回声弱，在肿瘤接近眼球壁处甚至可见肿瘤内回声缺失的现象，称为“挖空”征。根据声像图的形态特征进行描述T形征：超声检查时，在球壁与眶脂肪之间可探及无回声区，该无回声区与视神经形成类似英文字母“T”形的无回声区，即“T”形征，见于后巩膜炎（因受炎症细胞刺激，发生Ternon囊水肿，液体积聚在巩膜与眶脂肪之间所导致）眼科超声诊断报告的书写努力提高自身的修养和基本素质：学习超声的基本理论，同时理解眼局部解剖知识，有较好的眼科临床知识和相关的影像学检查知识正确的操作仪器，按操作指南仔细地检查病人适当的超声诊断结论Ⅰ级-解剖学定位诊断（即病变的解剖部位定位诊断）Ⅱ级-病变物理性质诊断（应鉴别病变为囊性，实性，或混合性）Ⅲ级-病理学诊断（典型的超声表现，再结合临床和相关检查））眼部疾病的超声诊断注意事项玻璃体视网膜疾病（玻血，后脱，网脱，机化膜等）做眼球的的轴位切面通常为3-9点的水平切面，然后顺时针方向以视神经为轴转动探头一周，观察玻璃体内病变的基本情况。病变数量，回声强弱，与球壁、视神经关系）一定要做后运动试验（做法：首先扫描到眼球的轴位，观察病变与视盘之间的关系是连接或不连接，嘱患者眼球运动观察玻璃体病变随眼球运动的情况）运动试验阳性-玻璃体病变随眼球运动而运动阴性-玻璃体病变不随眼球运动而运动后运动试验阳性-嘱患者眼球停止运动，玻璃体病变仍运动阴性-嘱患者眼球停止运动，玻璃体病变停止运动（无运动）□注意玻璃体病变与球壁结构的固着点儿童白瞳征（视网膜母细胞瘤，Coast病，新生儿视网膜病变，白内障，眼内炎，永存原始玻璃体增生症）患者多为年幼的儿童，检查的配合十分重要，必要时可采用镇静药配合检查所有患者均应双眼进行检查，以免漏诊检查中注意观察病变与球壁光带的固着关系，必要时变换体位对患者进行检查对实性病变应测量病变的大小并记录（3条径线-病变最大，最高以及与最大径线相垂直）注意黄斑部情况眼外伤双眼检查，且必须测量双眼的眼轴长新进的伤口必须检查时一定