第二章突发事件公共卫生风险管理

第二章突发事件公共卫生风险管理第一节突发事件公共卫生监测预警一、我国突发公共卫生事件的特点与趋势（一）突发公共卫生事件频发（二）与社会经济发展相关的突发公共卫生事件增多（三）食品污染和食物中毒事件时有发生（四）学校突发公共卫生事件占相当比重（五）新发传染病危害严重（六）灾害相关突发公共卫生事件不容忽视（一）突发公共卫生事件频发据2010年全国突发公共卫生事件信息报告管理系统的数据分析，2010年全国共收到突发公共卫生事件报告9025起，其中Ⅳ级以上突发公共卫生事件1336起，报告病例数46501例，Ⅳ级以上突发公共卫生事件中传染病暴发973起，占72.8%，食物中毒220起，占16.5%，环境因素事件95起，占7.1%，职业中毒及其他中毒30起，占3%；预防接种、服药事件等其他突发公共卫生事件8起，占0.6%。（二）与社会经济发展相关的突发公共卫生事件增多2004-2009年，通过突发公共卫生事件报告管理信息系统，全国26个省共报告急性职业中毒事件288起，3828例中毒患者，平均每起事件中毒人数13例，其中171起出现死亡患者348例，总的中毒病例病死率为9.09%，6年内平均每年报告职业中毒事件48起，引起急性职业中毒占前两位的化学毒物主要是一氧化碳和硫化氢。（三）食品污染和食物中毒事件时有发生我国各地食物中毒事件频频发生，食品安全已成为继人口、资源和环境之后的第四大社会问题。2004-2011年，卫生部通过突发公共卫生事件网络直报系统共收到全国食物中毒类突发事件报告3398起，中毒人数106567例，死亡1693例，病死率1.59%，主要发生在家庭、集体食堂、饮食服务单位等，尤其以农村地区多见。（四）学校突发公共卫生事件占相当比重学校是人群集中的场所，容易发生各种传染病流行和食物中毒等突发事件。2010年，全国报告学校突发公共卫生事件870起，占报告事件总数的65%；报告病例33913人，占报告病例总数的73%；报告死亡16人，占报告死亡总数的4.0%。（五）新发传染病危害严重2002年11月，我国广东省首先发现并报告首例传染性非典型肺炎（SARS），这种不明原因的传染性疾病迅速向香港、北京及国内其他地区传播。为此，2003年3月12日世界卫生组织（WHO）根据其临床症状特点，将该病命名为严重急性呼吸综合征（severeacuterespiratorysyndrome,SARS），并发布全球警告。4月8日，卫生部将SARS列为我国乙类传染病进行管理。（六）灾害相关突发公共卫生事件不容忽视我国是世界上受自然灾害影响最严重的国家之一，灾害种类多、发生频度高、损失严重。我国最常发生的灾害包括洪涝、干旱、地震、台风、山体滑坡和泥石流等6种，其所造成的损失占灾害总损失的80-90％。1949年以来，我国平均每年因自然灾害造成的直接经济损失达1000亿元人民币以上，农作物受害面积年均超过4000万公顷，受灾人口年均超过2亿。二、疾病监测（一）监测在疾病预防和控制中的地位和作用疾病监测是最基本的疾病预防和控制活动之一。任何一项有组织的公共卫生实践或疾病预防控制活动，从总体而言，都必然包括监测、干预（卫生服务或预防控制措施）以及卫生学（流行病学）研究三个组成部分。（二）概念疾病监测是指有计划地、连续地和系统地收集、整理、分析和解释疾病在人群中的发生及影响因素的相关数据，并及时将监测所获得的信息及时发送、反馈给相关的机构和人员，用于疾病预防控制策略和措施的制定、调整和评价。这一定义反映了疾病监测的三个最基本的要素，即：1、连续、系统地收集相关疾病的数据和资料；2、汇总、分析、解释和评价所收集的数据和资料使之成为可用的信息；3、及时将监测信息发送给相关机构和人员，这些人员不仅应包括使用监测信息用于决策的机构和人员及处于监测系统中不同层次的参与者，还应将监测信息以一定的方式向公众发布。上述三个要素中的任何一个要素的缺失都不能构成一个完整、有效的监测系统或监测活动。疾病监测的几个基本概念：1、被动监测（Passivesurveillance）：由责任报告人（如医务人员）按照既定的报告规范和程序向公共卫生机构（如县、区级疾病预防控制机构）常规地报告传染病数据和资料，而报告接收单位被动接受报告的监测方式或监测系统，称为被动监测。2、主动监测（Activesurveillance）：根据疾病预防控制工作的特殊需要，由公共卫生人员定期到责任报告单位收集疾病报告、进行病例搜索并督促检查报告质量的监测方式或监测系统，称为主动监测。3、病例为基础的监测（case-basedsurveillance）和事件为基础的监测（event-basedsurveillance）前者是指监测系统收集每一例特定传染病病例信息。如AFP病例监测、SARS监测等均属此类监测方式。而我国开展的突发公共卫生事件和救灾防病信息监测系统是以一宗特定公共卫生事件，如一起食物中毒或疾病暴发等聚集性不良健康事件为单位进行报告。4、社区（或人群）为基础的监测（community-basedorpopulation-basedsurveillance）是指监测系统所收集的信息是以社区为基础的，是对监测系统所覆盖的社区内发生的所有特定传染病（或其它健康事件如出生、死亡）进行报告和收集。5、医院为基础的监测（hospital-basedsurveillance）是指监测系统报告和收集的病例是到医疗机构就诊的病例。这种监测方式一般存在明显的病例漏报，特别是轻型病例漏报较多，法定传染病疫情报告系统即属此类。6、实验室监测（laboratory-basedsurveillance）是指按照一定的规范收集和上报传染病实验室检测数据和资料（如血清学、分子标志物、病原分离等）。实验室监测可作为独立的监测体系，进行数据的上报和收集。7、哨点监测（sentinelsurveillance）是指通过（随机的或非随机的方法）选取一定数量的报告单位或报告人作为监测哨点，进行特定传染病报告的监测系统。使用哨点监测获得的数据，不但可以描述疾病的变化趋势，探测暴发和流行，还可以推算总体发病水平，满足实行普遍报告的常规监测系统的大部分功能。（三）监测系统的设计一般有以下几个步骤：确定监测需求、澄清监测目的；明确病例定义；确定系统框架及资料来源和报告方式；制定数据分析方案；确定监测信息分发和常规使用机制；确定监测系统的评价方法和评价指标.1、确定监测需求，澄清监测目的疾病监测的目的，主要包括以下几个方面：（1）定量描述或估计传染病的发病规模、分布特征、传播范围。如法定传染病的常规报告系统；（2）早期识别流行和暴发，如麻疹监测等；（3）了解疾病的长期变动趋势和自然史；（4）对于已消灭（消除）或正在消灭（消除）的传染病，判断疾病或病原体的传播是否阻断。（5）病原学监测：监视病原微生物的型别、毒力、耐药性及其变异。（6）人群免疫水平监测：通过血清学监测进行人群免疫水平的监测；（7）相关的危险因子监测（8）评价预防控制策略和措施的效果（9）建立和检验传染病流行病学研究假设；（10）进行传染病流行趋势的预测、预报和预警；（11）发现新发传染病.实际上每一个特定的监测系统，一般并不需要实现上述所有目的。在着手建立一个新的监测系统时，必须审慎地考虑并充分论证监测需求和目的同时，还要对监测目的和监测信息获得的难度、经费、人力投入及数据质量之间进行反复地权衡。此外，还应考虑监测系统能否兼顾不同层次公共卫生部门和疾病预防控制机构的需要。2、明确监测对象和监测人口范围，制定病例定义在设计监测方案时，应根据监测目的、疾病控制目标、资源的可利用性、目标疾病的特征等确定监测对象.无论是法定传染病的常规报告系统还是对特定传染病的监测，都要建立适当的病例定义。制定病例定义的目的主要是为了保证报告的一致性和可比性。在制定病例定义时，应考虑监测目的、基层诊断条件和能力、疾病的控制目标、目标疾病是常见病还是少见的等因素。3、确定系统框架、资料来源和报告方式监测系统框架应根据监测需求和目的确定，包括：（1）监测系统的类型和监测方式（2）报告的起始点即报告人是谁；是否进行病例的个案调查，是否采集病例的标本。（3）监测内容及报告卡（表）、个案调查表的格式化、标准化。（4）病例报告和数据传送的及时性要求（5）报告方式（6）数据报告流程和方式（7）各级的职责和权限。除上述内容外，还应明确对监测信息如何做出反应。4、制定数据分析方案监测数据的分析方案和分析指标在监测方案制定时即应确定，这对进一步澄清和明确监测需求和目的、确定监测方式同样非常重要。监测数据分析的基本内容和指标是疾病的三间（人、时、地）分布及其交叉、组合分析。同时，还应考虑信息的解释和展示方式（统计图、表格、地图等）。5、确定监测信息分发和使用机制在监测方案设计时，还应对监测信息分发和常规使用机制做出规定。监测结果除向上级和决策机关报送外，将监测信息以适当的形式向下级和报告人反馈，对于保持监测工作的可持续性和提高报告人的报告意愿及报告质量也相当重要。6、确定监测系统的评价方法和质控指标对监测系统的评价内容包括对监测的必要性、监测目的合理性及是否达到预期目的、监测系统的结构和监测系统的特性和监测系统的运行成本（cost）等方面的评价，以便对监测系统和监测工作进行改进。监测系统特性的评价主要从监测系统的可用性（usefulness）、可接受性（acceptability）、灵活性（flexibility）、简易性（simplicity）敏感性（sensitivity）、阳性预测值（predictivevaluepositive）、代表性（representativeness）、及时性（timeliness）等方面进行。评价应包括随时评价和阶段性评价。（四）监测系统的建立和管理1、监测系统的建立（1）制定监测方案或工作指南。一个监测方案和指南的核心内容应包括：监测目的、病例定义和分类、病例的报告要求、监测系统中各级人员的职责和任务、监测系统的质控指标等。（2）监测哨点或监测人群的确定。（3）监测方案的预试验和修订，应着重考察监测方案的可接受性和可行性。（4）开展人员培训。（5）监测系统的启动和运转。2、监测系统的管理应明确监测系统内各级人员的职责，制定详细的工作制度和规范，并定期开展督导、考核和评价，建立和实行奖惩制度。监测实施过程中，要针对人员的变动情况，持续开展培训。三、症状监测（一）症状监测的定义症状监测（symptom—basedsurveillance）也称为症候群（综合征）监测（syndromicsurveillance），是指通过连续、系统地收集和分析特定疾病临床症候群的发生频率的数据，及时发现疾病在时间和空间分布上的异常聚集，以期对疾病暴发进行早期探查、预警和快速反应的监测方法。图1症状监测用于生物恐怖袭击的早期发现（二）症候群定义和数据来源将疾病的症状和诊断定义为特定的症候群（或综合征），是症状监测系统收集临床数据的基础。美国CDC利用国际疾病分类（ICD-9），将生物恐怖相关疾病症状归类，给出了14个症候群的定义，如出血性症状、淋巴腺炎症状、胃肠道症状、病因不明发热、可能由感染所致的严重疾病或死亡等。美国科学家协会在其1996年建议开展的旨在发现新发传染病的全球症状监测项目中，定义了四类优先监测的症候群：1）5-65岁年龄段的原因不明的严重ARDSs伴发热≥38.3℃的病例。2）5岁以上具有脑炎或脑膜炎，体温≥38.3℃的病例。3）临床上表现为与霍乱、结核等疾病症状类似的症候群，以及任何由抗生素耐药细菌或原虫所致严重疾病。4）动物中发生的聚集性死亡。（三）症状监测数据采集方法数据采集方法主要取决于监测目的、监测何种症候群、数据来源、原始数据的记录和保存方式及医疗机构信息管理方式和水平。我国开展的旨在进行SA