ARDS个体化机械通气治疗

ARDS患者容控模式下个体化机械通气治疗D.Georgopoulos,ProfessorofMedicine,DepartmentofIntensiveCareMedicine,UniversityHospitalofHeraklion,UniversityofCrete,Greece目前的问题？ARDS机械通气治疗1965年五月25日90秒内……AliLinston数小时后问题在于呼吸机相关性肺损伤医师相关性肺损伤ARDSnetVT6ml/kg,Pplat30cmH2O,PEEPtableNewEnglJMed:May2000ARDSnet:有没有安全的治疗策略？Terragnietal.AmJResprCritCareMed2007过度膨胀Pat.APat.BARDSnetVT6ml/kg,Pplat30cmH2O,PEEPtableARDSnetVT6ml/kg,Pplat30cmH2O,PEEPtable并非千人一面为什么？•ARDS患者有不同的体型•导致ARDS的病因不同•不同的功能残气量(主要由于不同的疾病状态和其他原因)ARDS并非千人一面原因:体型的影响因素肥胖vs.苗条肥胖vs.苗条•ARDS患者有不同的体型•导致ARDS的病因不同•不同的功能残气量(主要由于不同的疾病状态和其他原因)ARDS并非千人一面原因:病因的差异•ARDS患者有不同的体型•导致ARDS的病因不同•不同的功能残气量(主要由于不同的疾病状态和其他原因)ARDS并非千人一面原因:30例ARDS患者的功能残气量mlDellamonicaetal.IntensiveCareMed2011PredictedObserved•应力•应变概念外力作用=应力：外力作用于单位面积的物体表面，而导致物体内部产生与其大小相等方向相反的反作用力。反作用力(应力)作用力反作用力应力应变：外力作用下物体发生与初始状态不同的结构改变。很小的应变应变应力和应变符合如下公式：应力=Kx应变StrainStress当潮气量=功能残气量Plung=K=13.5cmH2O应力:PLung=Paw-Ppl=Paw-PesStrain呼气末的应变:VT/FRCK=angleMariniandGattinoniCritCareMed2004Prottietal.AmJRespirCritCareMed2012成人:安全的应力范围(Plung)21cmH2O潮气量6ml/kgand气道平台压30cmH2O=减少应力和应变的损伤ARDSnetNEnglJMed2000•潮气量6ml/kgand气道平台压30cmH2O=减少应力和应变的损伤这仅仅只是设想!ARDSnetNEnglJMed2000应力和应变真的有效吗?•潮气量6ml/kg,平台压30cmH2O=减少应力和应变的损伤应力(跨肺压):食道压应变(潮气量/功能残气量):PEEP为0时的功能残气量应变=潮气量/功能残气量平台压=跨肺压+跨胸壁压应力ChiumelloD,etal.AmJRespirCritCareMed.2008;178(4):346-55.相同的平台压，不同的应力ChiumelloD,etal.AmJRespirCritCareMed.2008;178(4):346-55.相同的潮气量和PEEP，不同的应变ARDSnetVT6ml/kg,Pplat30cmH2O,PEEPtable“万金油”是不可取的平台压30cmH2O呼吸系统弹性阻力=(30-10)/0.42=48cmH2O/LVT6ml/kg(420ml),PEEP10cmH2OPatientA:肥胖胸壁弹性阻力=21cmH2O/L应力=17cmH2OPatientB:苗条胸壁弹性阻力=6cmH2O/L应力=26cmH2O平台压30cmH2OErs=(30-10)/0.42=48cmH2O/LVT6ml/kg(420ml),PEEP10cmH2O应力=17cmH2OPatientB:肺炎胸壁弹性阻力=6cmH2O/L应力=26cmH2OPatientA:急性胰腺炎胸壁弹性阻力=21cmH2O/L功能残气量的不同mlDellamonicaetal.IntensiveCareMed2011VT500mlStrain2.50.33fr-VT-PEEP机械通气的设置Vaporidietal.CritCareMed2008;36:1277呼吸频率的增快会导致肺损伤的加重呼吸频率尽可能低于35次/分目标：pH7.25fr-VT-PEEP机械通气的设置VT6ml/kg(理想体重)平台压27cmH2O有研究表明，平台压在25-28cmH2O较28-30cmH2O更有利于降低炎症因子的释放并减少过度膨胀。Bellanietal.AmJResprCritCareMed2011Terragnietal.Anesthesiology2009Terragnietal.AmJResprCritCareMed2007初始潮气量设置fr-VT-PEEP机械通气的设置肺可复张吗？Gattinonietal.NewEnglJMed2006不可复张可复张ARDS患者肺可复张性是不同的评价肺可复张性的意义是什么？呼气末5个塌陷的肺泡30cmH2O30cmH2O30cmH2O30cmH2OP=140cmH2OMeadetal.JApplPhysiol1970反复开放-塌陷应力增加吸气末高可复张低可复张CaironiPAmJRespirCritCareMed2010不同肺可复张性患者中PEEP对反复开放塌陷肺组织的影响CaironiPetal.AmJRespirCritCareMed2010低可复张:高PEEP增加应力，并不能减少开放塌陷肺组织如何做肺复张控制性肺膨胀PEEP递增法压力控制法Limetal.CritCareMed2004如何评价肺可复张性？金标准CTscanXirouchakietal.IntensiveCareMed2011床旁彩超压力-容积曲线00,20,40,60,811,21,41,61,8010203040506070Pressure(cmH2O)Volume(L)PEEP增加的肺容积高可复张标准(满足如下至少两条)：1)PEEP=5cmofwater,氧合指数低于150mmHg当PEEP由5增加至15cmH2O2)肺泡死腔量减少3)呼吸系统顺应性改善(敏感性,79percent;特异性,81percent)Gattinonietal.NewEnglJMed2006ARDS患者PEEP设定肺复张高可复张低可复张PEEP≥15cmH2OPEEP≤10cmH2O当：1)平台压27-28cmH2O(特别是胸壁弹性阻力正常)或2)氧合不易维持留置食道压导管(Pes)(监测呼气末和吸气末跨肺压评估肺应力和应变)CaironiPetal.AmJRespirCritCareMed2010留置食道压导管(Pes)(监测呼气末和吸气末跨肺压评估肺应力和应变)Talmoretal.NewEnglJMed2008呼气末跨肺压应力=Kx应变,K=13.5cmH2O,应变1.5吸气末跨肺压吸气末跨肺压13.5x1.520.3cmH2O吸气末跨肺压21cmH2O吸气末跨肺压增高(i.e.22cmH2O)↓VT(3-4ml/kg)ECCO2removal高频通气俯卧位通气Terragnietal.Anesthesiology2009ARDSnet设定个体化设定ICU中，感染H1N1ARDS患者的病死率01020304050607080IcelandPAGNHAustraliaCanadaFranceSpainUSA(1)USA(2)MexicoGreeceArgentinaS.Africa%Akoumianakietal.Pneumon2012请不要成为秒杀肺的拳击手