儿童用药安全

概述一、我国儿童用药现况二、国内外儿童用药管理三、儿童和儿童疾病特点四、儿童用药原则五、新生儿、婴幼儿用药特点六、儿童抗生素的应用我国儿童用药现况我国现有14周岁以下儿童占人口总数的30％，儿科疾病占所有疾病就诊人数的20％，不合理用药占用药者的12％-32％。我国儿童用药现况1、据我国药品不良反应监测显示：􀂙儿童用药不良反应发生率平均12.9%，其中新生儿是24.4%。2、儿童用药市场存在品种少、规格少、剂型少，不能满足儿童患者需求。3、长期以来，临床研究中，儿童通常不作为观察对象，药品说明书及相关文献缺少儿童用药的安全性及有效性方面的资料。国内外儿童用药管理目前，美国几乎所有重要的儿童用处方药都完成了儿科临床研究，进行了标签修改，指导儿科用药的信息越来越充分，儿科用药的安全性和有效性也显著提高。2005年，由英国医学会、英国皇家药学会编写出版了第一部《英国国家儿童处方集（儿童卷）》(BNFC)。（现行版2010-2011版）国内外儿童用药管理2010年06月WHO发布首个《儿童标准处方集》。包括240多种基本药物治疗0~12岁儿童疾患的信息，这意味着世界各地的执行者将可获得与这些儿童药物有关的推荐用法、剂量、副作用及禁忌证等方面的标准信息。2010年8月我国开始筹备编写《中国国家儿童处方集（儿童卷）》儿童和儿童疾病的特点解剖特点生理特点营养代谢特点免疫功能特点病理特点诊断特点药物的吸收吸收率高婴幼儿胃酸低肠管相对较长消化道面积相对较大消化液及消化酶分泌少胃排空慢肠壁薄，粘膜血管丰富，通透性高肾小球滤过率低，排泄功能差药物的分布药物浓度高婴幼儿血浆蛋白低，药物的结合率低，致使血离型药物浓度高新生儿血脑屏障发育不健全，一些药物可以自由通过，虽利于颅内感染的治疗，但CNS也易受到药物的损害药物的代谢易出现毒副作用婴幼儿肝酶系统发育不成熟，如葡萄糖醛酸转移酶、乙酰酯酶、尿嘧啶二磷酸葡萄糖脱氢酶等,许多药物在体内不能充分代谢而引起一些毒副作用如灰婴综合征、新生儿黄疸及易发生磺胺类中毒等药物的排泄排泄慢肾功能发育不完善，体内药物排泄慢、半衰期延长、高血药浓度持续时间长易发生药物中毒儿童治疗用药原则了解小儿药物治疗的特点选择合适的药物计算好适当剂量选择合适的给药途径选择合适剂型个体化给药及监测小儿药物治疗的特点在组织内的分布因年龄而异药物的反应因年龄而异肝脏解毒功能不足肾脏排泄功能不足先天遗传因素选择合适的药物选择用药的主要依据是小儿年龄、病种和病情，同时要考虑小儿对药物的特殊反应和药物的远期影响。抗生素：既要掌握抗生素的药理作用和用药指征，更要重视其毒副作用的一面。选择合适的药物肾上腺皮质激素：短疗程常用于过敏性疾病、重症感染性疾病等；长疗程则用于治疗肾病综合征、血液病、自身免疫性疾病等。哮喘、某些皮肤病则提倡局部用药。水痘患儿禁用激素，以防加重病情。选择合适的药物镇咳止喘药：婴幼儿一般不用镇咳药，多用祛痰药口服或雾化吸入，使分泌物稀释、易于咳出。哮喘病儿提倡局部吸入β2受体激动剂类药物，必要时也可用茶碱类，但新生儿、小婴儿慎用。选择合适的药物止泻药与泻药：对腹泻患儿不主张用止泻药，除用口服补液疗法防治脱水和电解质紊乱外，可用保护肠粘膜药物，或辅以含双歧杆菌或乳酸杆菌的制剂以调节肠道微生态环境。便秘一般不用泻药，调整饮食和松软大便的通便法。选择合适的药物乳母用药：阿托品、苯巴比妥、水杨酸盐等药物可经母乳影响哺乳婴儿，应慎用。新生儿、早产儿用药：幼小婴儿的肝、肾等代谢功能均不成熟，不少药物易引起毒副反应，如磺胺类药、维生素K3可引起高胆红素血症，氯霉素引起“灰婴综合征”等，故应慎重。选择合适的药物退热药：对乙酰氨基酚和布洛芬。婴儿不宜使用阿司匹林，以免发生Reye综合征。镇静止惊药：在患儿高热、烦躁不安、剧咳不止等情况下可给予镇静药。发生惊厥时可用苯巴比妥、水合氯醛、地西泮等。计算好适当剂量可按以下方法计算：按体重计算：最常用、最基本的方法，计算每日或每次需用量：每日(次)剂量＝病儿体重(kg)×每日(次)每千克体重所需药量。临床实际计算方法：儿童用药量=儿童体重(kg)×给定儿童剂量mg/(kg·d或次)注：给定儿童剂量由药品说明书提供计算好适当剂量按体表面积计算：较按年龄、体重计算更为准确，因其与基础代谢、肾小球滤过率关系更为密切。小儿计算公式为：30kg小儿的体表面积(m2)＝体重(kg)×0.035+0.1；30kg小儿体表面积(m2)＝(体重kg-30)×0.02+1.05。儿童用药量=儿童体表面积×儿童剂量/m2计算好适当剂量按年龄计算：剂量幅度大、不需十分精确的药物，如营养类药物等可按年龄计算，比较简单易行。从成人剂量折算：小儿剂量；成人剂量×小儿体重(kg)／50，此法仅用于未提供小儿剂量的药物，所得剂量偏小。注意：如果计算的用药剂量超过成人规定剂量，则儿童实际用量不能超过成人使用剂量计算好适当剂量采用上述任何方法计算的剂量，须与病儿具体情况相结合，用药目的不同，剂量也不同。如阿托品用于抢救中毒性休克时的剂量要比常规剂量大几倍到几十倍。选择合适的给药途径口服法:是最常用的给药方法。病情需要可用鼻饲。注射法:注射法比口服法奏效快，但对小儿刺激大，肌肉注射次数过多还可造成臀肌挛缩、影响下肢功能，非病情必需不宜采用。静脉推注多在抢救时应用，根据年龄、病情控制滴速。其他方法:雾化吸人常用；灌肠法小儿采用不多，可用缓释栓剂；含剂、漱剂很少用于小龄儿，年长儿可采用。选择合适剂型婴幼儿常用药物剂型口服剂型：片剂、颗粒剂、糖浆剂、滴剂、口服液等注射剂型：与成人相同皮肤粘膜给药剂型：贴剂、栓剂、软膏等吸入或雾化剂型：气雾剂、干粉、雾化液等选择合适剂型剂型选择的依据尽量选择有小儿剂型的药物，避免由剂量分割造成的不便或不良后果尽量选择小儿易于接受的颗粒剂、糖浆剂、滴剂、口服液等，减少喂药困难；对于没有小儿剂型的药物，需要严格按照儿童用量进行准确分割，避免药物过量造成的毒性反应；对于同时存在成人剂型和小儿剂型的药物，选择时尽量使用小儿剂型，避免药物浪费，加重患者经济负担。个体化给药及监测药物监测意义：某些药物安全范围窄，剂量略增加即可发生中毒；婴幼儿生长发育迅速，随年龄、体重的增加，药物代谢及药物反应性呈现较大差异；即使同年龄患儿，用药个体差异也很大个体化给药及监测药品名称日剂量血药浓度用药选择地高辛5μg/kg,bid0.5～2.5ng/ml急慢性心功能不全苯巴比妥15～20mg/kg负荷量3mg/kg维持量15～40ng/ml防治早产儿颅内出血、缺血缺氧性脑病、控制惊厥氨茶碱5mg/kg负荷量2～3mg/kg维持量4～15μg/ml，有效7～13μg/ml治疗原发性呼吸暂停和代谢紊乱引起的呼吸暂停、喘息性疾病新生儿合理用药总体状况及特点：1肝肾发育不全，药物代谢及排泄功能差2药物代谢及排泄功能随体重、日龄增加而完善3药物作用的个体差异大，所用药物剂量及用法不能按成人量机械折算，也不能套用年长儿用量4血脑屏障功能不佳，药物相对容易进入脑内5皮肤粘膜体表面积大，血液丰富，某些外用药、透皮制剂容易吸收给药途径对新生儿药物吸收影响很大途径吸收特点对药物的影响po1胃酸低，10d无酸2肠蠕动快、胃排空时间长1对酸不稳定、弱碱性药物吸收↑，如“氨苄青霉素”2药物吸收不规则，个体差异大im肌肉少、循环差，肌注吸收不规则循环差，药物吸收延迟；循环量骤增，可导致吸收过速而中毒iv.gtt莫非氏滴管5～10%GS作输液载体,忌快药物吸收稳定，是最常使用的给药方式。但应注意防止血栓性静脉炎及医源性高渗血症：颅内出血、高血糖、坏死性肠炎TDS粘膜娇嫩、血管丰富、穿透性高口腔、喷雾、直肠栓剂、经皮给药，吸收较迅速而充分，但局部有炎症或破损时应慎用。新生儿药物分布影响因素药物分布特点1体液成分及体脂：体液量大(80%)，细胞外液占45%，脂肪含量低水溶性药物Vd↑：Cmax↓、t1/2↑、细胞内药物浓度高(内/外＜成人)脂溶性药物：游离↑，脑部↑2血浆蛋白结合率：蛋白合成少、亲和力低、胆红素竞争结合游离药物↑药物敏感性↑易形成核黄疸：水杨酸类、磺胺类、安定→置换胆红素→核黄疸3血脑屏障：功能不完善，通透性高药物容易进入中枢：1.有助于细菌性脑膜炎的治疗；2.全麻药、镇静催眠剂、吗啡等可造成中枢损害1.年龄越小肝药酶越不成熟经肝代谢的药物t1/2↑↑2.葡萄糖醛酸酶缺乏葡萄糖醛酸结合力差氯霉素灰婴综合症（表9-2：茶碱、地西泮、苯巴比妥）3.胆汁不易排出经胆汁排泄的药物易蓄积药物不良反应经肾排泄的原型药物清除减慢→t1/2↑青霉素G、磺胺类、地高辛等新生儿肾清除率低下1.新生儿肾小球滤过率仅为成人25%-40%2.肾有效血流量仅为成人20%-40%3.肾小管排泄能力仅为成人20%-30%婴幼儿合理用药总体状况及特点：1肝肾发育逐渐完善，代谢及排泄功能加强2生长迅速，某些系统易受药物影响，特别是中枢神经系统3药物的毒性或过敏反应，早期不宜辨识4某些药物可以通过乳汁进入幼儿体内，造成不良后果婴幼儿药物吸收影响吸收的因素1.胃酸：PH逐渐接近成人2.胃容量：有所增加3.胃排空：较新生儿期加快结果：药物吸收比新生儿期加快婴幼儿药物分布体液量70%(50-60%)，细胞外液占35%（20%）水溶性药物Vd仍高于成人，随着年龄增加而逐渐降低脂肪含量增加脂溶性药物Vd比新生儿期增加血脑屏障功能仍不完善婴幼儿药物代谢影响代谢的因素1.肝脏相对重量是成人的2倍2.肝药酶、葡萄糖醛酸转移酶等代谢酶基本成熟结果：肝代谢速率比新生儿期加快，某些药物甚至高于成人，使许多经肝代谢的药物t1/2比成人短婴幼儿药物排泄肾小球率过滤、肾血流量在6-12个月时达到甚至超过成人水平肾小管排泄能力在7-12个月左右接近成人水平结果：某些经肾清除为主的药物，排泄较成人快，t1/2比成人短小儿常用抗生素青霉素类头孢类阿奇霉素红霉素美平和泰能万古霉素抗生素间相互作用选药前须首先明确药物间的相互作用青霉素与氯霉素可发生相加作用青霉素与抑菌剂如红霉素之间、大环内酯类和林可酰胺类之间、两种β内酰胺类抗生素之间均会产生拮抗作用部分药物之间还可发生化学反应抗生素使用原则正确诊断是合理用药的重要前提。合理、足疗程、个体化、避免副作用及减少细菌耐药率。针对性地选药，避免药物滥用、错用及重复使用。选择安全、有效、毒副作用小、适合儿童的药物。通过血常规、细菌培养和药敏试验，确定病原体。选择合适剂量，临床上结合病情及疾病适当调整。观察小儿用药后反应，及时了解药物的副作用选用抗生素的原则尽量使用窄谱抗生素。给药间隙不宜过长给药量应按体重及体表面积计算。给药方法：口服为主。服药呕吐后立即补足剂量。青霉素类需皮试口服制剂一定要问有无药物过敏史时间依赖性，需分次用药肝内代谢，经肾排出个别情况下有青霉素脑病的可能头孢类需皮试口服制剂要问有无过敏史时间依赖性，需分次用药肝内代谢，经肾排出二代头孢组织浓度较高三代头孢如罗氏芬可以加重新生儿黄疸头孢他啶治疗铜绿假单胞菌感染效果较好马斯平用于治疗社区中重度感染红霉素胃肠反应重有肝损害需要液量多，注射速度慢治疗支原体、衣原体感染近年临床部分被阿奇霉素取代阿奇霉素有胃肠反应有肝损害需要液量较多，注射速度慢治疗支原体、衣原体感染治疗耐药支原体肺炎，有时与利福平合用美平和泰能用于危重感染病人的经验性用药，尤其是偏重G-菌感染时用于对其它药物耐药菌感染的治疗，如绿脓、肺炎克雷伯、胞曼不动杆菌等尽快根据病原学结果过度到窄谱抗生素美平和泰能应用3天判断是否敏感用药时间原则上不超过14天，尽量控制在最短时间内观察有无皮疹、肝肾损害，用药1周以上者查肝功和尿常规等用药1周以上者酌情加用大扶康美平和泰能严重肾功能障碍的病人，应延长给药时间或减小剂量对已经有肝功能障碍的患儿有可能加重肝损静脉营养或全身情况不良患者注意补充VK偶有血栓性静脉炎的报道关于新生儿和小婴儿的安全性缺乏研究美平和泰能美平与泰能比较更不易诱发耐药诱发惊厥的副作用相对较小抗菌谱广，杀菌力强，目前的耐药率比较低对嗜麦芽假单胞菌天然耐