住院病历质控

住院病历书写与质控北京协和医院病案科刘爱民第一讲：目标：1、介绍住院病历书写要求2、介绍目前住院病案的质控方法一、前言病案是协和的三宝之一病历书写是建立临床思维过程病案是医院各学科发展的支持平台合格病案的标准1、符合国家的法律、法规及医院自身的要求；2、满足医疗和病案管理的基本要求；3、能够准确地回答5个W和一个H的问题（WHO，WHAT，WHY，WHEN，WHERE，HOW）。良好病案的标准1、首页诊断可以在病程记录获得支持；2、病程记录、检查化验所获得的诊断全部在首页中反映。优秀病案的标准1、对病情的合理、详尽分析；2、准确记录上级医师查房、会诊意见；3、有教学和科研意识。二、病历书写的依据及要求卫生部2010《病历书写基本规范》北京协和医院《病案书写要求》中国医院协会病案专业委员会《住院病历书写质量评估标准》《北京市医院评审标准》(一)病案首页各项内容完整、准确疾病诊断和手术名称完整、准确诊断顺序正确1、疾病名称的构成病因+部位+病理+临床表现结核性+脑膜+炎肺+鳞状细胞癌2、主要情况选择总则：在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称为病人的主要诊断。3、手术操作名称构成手术名称的主要成份如下：（范围）部位+术式+入路+疾病性质例如：阑尾切除术（范围）部位+术式肺部分切除术（范围）部位+术式4、首页临床诊断容易出错的地方（1）忽略特异性当主要诊断只是个笼统的术语，而其他诊断对性质有更为具体的描述，选择后者。例1：主要诊断：脑血管意外其他诊断：糖尿病高血压脑出血选择：脑出血例2：主要诊断：风湿性心脏病二尖瓣狭窄选择：风湿性二尖瓣狭窄（2）诊断顺序错误—当临床表现作为病因诊断的必然表现时，将临床表现作为主要诊断。例如：高热病毒性感冒—转科的病人没有考虑疾病的严重程度，只考虑本专科的疾病。例如：甲沟炎（出院科别）结节性多动脉炎（住院主要原因）（3）合并编码的疾病分开写例1：链球菌感染急性支气管炎应写为：急性链球菌性支气管炎例2：急性阑尾炎阑尾穿孔弥漫性腹膜炎应写为：急性阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎例2：流行性感冒肺炎应写为：流行性感冒伴肺炎例3：胆囊炎胆结石应写为：胆囊炎伴胆结石（4）需要分开书写的疾病合并写例1：多发性盆腔器官碾压伤例2：睾丸、阴茎发育不全北京２３所医院病案摘录的问题疾病诊断填写不当及编码不准确错误率平均超过50%；出院诊断：人工晶体植入应为：左（右）晶体囊外摘除术+人工晶体一期植入（3/3）例1：医师诊断不完整诊断：剖腹产，活产一男婴例2：仅一家医院指明指征剖腹产指征股骨干骨折重度脑挫裂伤伴昏迷脑挫裂伤创伤性蛛网膜下腔出血肋骨骨折多发性腔隙性脑梗塞股骨干骨折肋骨多发性骨折例外：主要诊断选择不当腹股沟斜疝胸膜炎下肢静脉血栓形成右下肺感染肺栓塞胸腔积液胸腔积腹股沟斜疝住外科，未治，拟转呼吸科病人拒绝例4冠心病急性下壁心肌硬塞心肌梗塞例5肺炎浆细胞间质性肺炎例6：诊断名称不完整股骨干骨折闭合性复位+夹板外固定头部CT扫描前列腺CT扫描腹部超声下肢动静脉血管超声例7：非手术性操作遗漏前列腺增生（尿潴留）手术（膀胱造漏）乳腺恶性肿瘤（冠心病）（腋下淋巴结清扫）例8：漏诊断前列腺增生(泌尿科出院)心肌梗死（治疗中发生并转到ICU）手术：冠脉球囊扩张+支架例9：出院诊断与首页不符异位妊娠输卵管妊娠子宫肌瘤病理漏，部位漏粘膜下肌壁间例10：诊断特异性不足急性胰腺炎急性胆囊性伴胆结石胆囊切除术胆管空肠吻合术例11：主要诊断与主要手术操作不对应（二）入院记录的要求及内容。1、患者一般情况：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者；2、主诉：主要症状（或体征）及持续时间。3、现病史按时间顺序书写。包括：发病情况：发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。主要症状特点及其发展变化情况：主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。伴随症状：伴随症状与主要症状之间的相互关系。发病以来诊治经过及结果：患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。4、既往史既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。5、个人史，婚育史、月经史，家族史个人史：出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。6、体格检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。7、专科情况：应当根据专科需要记录专科特殊情况。8、检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。9、初步诊断：如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。10、书写入院记录的医师签名。再次或多次入院记录要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。（三）病程记录内容包括:病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。1、患者入院不足24小时出院书写内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。2、患者入院不足24小时死亡书写内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。3、上级医师查房记录对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见。4、主治医师首次查房记录内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。5、接班记录内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等6、转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。7、阶段小结内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。8、抢救记录内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。9、有创诊疗操作记录内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。10、会诊记录会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。急会诊时记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。11、术前小结内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。12、术前讨论记录因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。13、麻醉术前访视记录内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。14、麻醉记录内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。15、手术记录内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。16、手术安全核查记录内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。17、手术清点记录内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。18、术后首次病程记录内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。19、麻醉术后访视记录内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。20、出院记录是内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。21、死亡记录内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。22、死亡病例讨论记录内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。23、病重（病危）患者护理记录内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。（四）知情同意书1、手术同意书：内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。2、麻醉同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。3、输血治疗知情内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。4、特殊检查、特殊治疗同意内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。5、病危（重）通知书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。（五）医嘱长期医嘱:内容包括患者姓名、科别、住院病历号