航线维修工具丢失的风险管理项目

航线维修工具丢失风险管理项目广州维修室2012.11.20目录第一节：风险识别第二节：风险评估第三节：风险缓解第四季：风险再评估第一节风险识别X年X月X日，XX航空公司在完成发动机维护后，启动时放炮，人工关车，孔探检查发现压气机3级以后叶片严重损坏，送厂分解检查证实是被1/4寸偏心十字螺刀头打坏。造成直接经济损失1000万。X年X月X日，XX机务在执行完航前时将一手提矿灯遗留在飞机的起落架轮舱中。当机务人员向车间汇报并通知MCC时，该机已经正常起飞，执行海口-温州航班。在该机抵达温州后，从轮舱中找到矿灯，飞机检查正常无损伤，继续执行航班。X年X月X日，B-XXXX飞机海口航后，维修人员在驾驶舱机长座椅下方发现一把一字螺刀。经查该螺刀属XX维修基地机库工具间管理，质量管理部针对螺刀遗落在驾驶舱事件进行调查。X年X月X日航前06：00，助理技术员XX在归还工具时发现缺少一把一字螺刀，历经约两小时寻找于07:40在工具间找到。X年X月X日，B-XXXX飞机航前，维修人员XX在做完航前工作后把工具箱（编号T-B-OADE）遗忘在飞机前货舱未取下，发现时飞机已经执行航班。第一节风险识别40.00%60.00%民航近十年维修事故征候分布工具丢失其它近十年，由于工具丢失造成的维修事故征候共22起第二节风险评估工具借用流程图第二节风险评估工具转移现场管理工具借还工具使用三个关键节点第二节风险评估常见隐患工具未分类存放工具随手放，不在视线范围之内工具放在车辆后斗使用损坏的工具包第二节风险评估工具丢失可能性人人员疲劳注意力不集中风险意识不够缺乏培训技能不足机部件复杂部件难以接近料细小工具不便保管工具包破损法手册操作性差环光线不足工作场所狭小恶劣天气维修活动范围大严重性工作时间延长航班取消或延误飞机设备损坏第二节风险评估因素描述不可能极少可能可能相当可能完全可能疲劳状况人员精力充沛人员休息良好人员轻度疲劳人员中度疲劳人员筋疲力尽注意力注意力高度集中，警惕性高注意力集中,工具各个节点有效关注大部分时间注意力集中，关注主要几个节点注意力欠缺，对工具节点缺乏关注注意力涣散，丧失警惕性风险意识风险意识很强，防范措施充足风险意识较强，防范措施到位有风险意识，防范措施不全风险意识薄弱，欠缺防范措施无风险意识，无防范措施技能培训技能培训充分，在工作中能有效应用技能培训良好，能部分应用相关技能技能培训一般，能掌握主要要点技能培训欠缺，未有效掌握相关技能未进行相关培训，不知道相关技能要求人的子因素定义第二节风险评估因素描述不可能极少可能可能相当可能完全可能飞机部件复杂程度非常简单，非常容易维护很简单，比较容易维护部分比较复杂，难维护比较复杂，比较难维护非常复杂，很难维护部件接近难度部件非常易接近部件容易接近部分部件不太容易接近，但是无需拆其他部件难接近，需要拆少量部件才能接近非常难接近，需要进行前期大量接近工作机的子因素定义第二节风险评估因素描述不可能极少可能可能相当可能完全可能保管难度工具不需要关注，非常好保管工具需要一定关注，很好保管工具需要定期关注，容易丢失工具大部分时间需要关注，难保管工具需要时刻关注，非常难保管工具包状况工具包状况非常好工具包状况良好，不容易损坏工具包状况一般，小部件损坏工具包状况差，容易丢失部件工具包状况很差，几乎不能使用料的子因素定义第二节风险评估因素描述不可能极少可能可能相当可能完全可能手册指导性手册很明确，所有人均能数量掌握手册操作性很好，大部分能理解掌握手册规定操作性一般，不容易误解手册操作性差，容易误解手册没有可操作性法的子因素定义第二节风险评估因素描述不可能极少可能可能相当可能完全可能光线光线非常充足，能有效监控所有工具状况光线良好，能监控所有工具光线一般，能监控大件工具，小件工具需要辅助光源光线较差，需要辅助光源才能监控工具光线不能满足维修要求工作区域工作区域宽阔工作区域较大，周边有障碍工作区域能容纳2人工作区域能容纳一个人工作区域狭小，几乎难容纳人的身体天气状况天气情况良好，适合工具保管天气情况基本适合工作天气情况不太适合工作，需要措施防范工具吹飞天气情况差，细小工具容易吹飞天气条件恶劣，工具非常容易吹飞维修活动范围活动范围固定在飞机某部位活动范围固定在某架飞机活动范围在连续2个机位活动范围在多个非连续机位活动范围在多个机坪环的子因素定义第二节风险评估风险因素权重子因素事件权重不可能1极少可可能3相当可完全可能2能4能5工具丢失可能性人0.3疲劳状况0.300.150.250.350.25注意力0.300.1250.3750.50风险意识0.30.1250.1250.50.1250.125技能培训0.100.3750.250.3750机0.15部件复杂程度0.50.1250.1250.250.50接近难度0.500.250.250.50料0.2工具保管难度0.60.250.3750.1250.250工具包状况0.40.1250.250.3750.250法0.05手册指导性10.20.30.30.20环0.3光线0.20.10.1250.3750.30.1工作区域0.20.2250.20.3750.150.05天气状况0.30.20.20.3750.1250.1维修活动范围0.30.1250.250.3750.250通过20份调查表统计绘制可能性子因素判断矩阵第二节风险评估可能性P值计算风险事件因素权重子因素权重不可能1极少可能2可能3相当可能4完全可能5可能性*权工具丢失可能性人0.3疲劳状况0.300.150.250.350.251.00注意力0.300.1250.3750.50风险意识0.30.1250.1250.50.1250.125技能培训0.100.3750.250.3750机0.15部件复杂程度0.50.1250.1250.250.500.48接近难度0.500.250.250.50料0.2工具保管难度0.60.250.3750.1250.2500.51工具包状况0.40.1250.250.3750.250法0.05手册指导性10.20.30.30.200.13环0.3光线0.20.10.1250.3750.30.10.84工作区域0.20.2250.20.3750.150.05天气状况0.30.20.20.3750.1250.1维修活动范围0.30.1250.250.3750.250P值2.94第二节风险评估因素描述可忽略的较小的中等的严重的灾难性的工作时间延长几乎无工时延长工时延长2小时工时延长5小时工时延长10小时工时延长20小时航班取消或者延误航班无影响航班延误1小时航班延误4小时单个航班取消多个航班取消飞机或设备损坏确认不在飞机上在飞机上，未损坏设备设备轻微损坏飞机部件和设备损坏飞机重要部件损坏严重程度定义第二节风险评估通过20份调查表统计绘制严重程度判断矩阵风险事件因素权重隶属度（严重度）可忽略的较小的中等的严重的灾难性的工具丢失工作时间延长0.250.10.4250.3750.10航班取消或者延误0.350.0250.1250.3750.450.025飞机或设备损坏0.40.10.250.3750.250.025第二节风险评估严重性S值计算风险事件因素权重隶属度（严重度）严重性可忽略的较小的中等的严重的灾难性的工具丢失工作时间延长0.250.10.4250.3750.100.62航班取消或者延误0.350.0250.1250.3750.450.0251.16飞机或设备损坏0.40.10.250.3750.250.0251.14S值2.92第二节风险评估风险值R值计算R=PXS=2.94X2.92=8.58第二节风险评估严重度S55（可接受的）10（审查）15（不可接受的）20（不可接受的）25（不可接受的）44（可接受的）8（审查）12（审查）16（不可接受的）20（不可接受的）33（可接受的）6（可接受的）9（审查）12（审查）15（不可接受的）22（可接受的）4（可接受的）6（可接受的）8（审查）10（审查）11（可接受的）2（可接受的）3（可接受的）4（可接受的）5（可接受的）12345可能性PR值风险等级行动1-6最低风险可接受的：在考虑所有风险要素后，继续6-14中等风险审查：在采取措施进行全面管理后，继续15-25高风险不可接受的：停止，直到已执行足够的控制手段将风险减少到可接受的水平风险级别我们的位置第三节风险缓解影响因素缓解措施人员疲劳合理组织安排生产，避免超时工作，定期组织健康的文体活动，缓解人员疲劳状况。人员风险意识定期对工具使用规定进行宣讲，强化人员工具三清点意识。大项复杂类工作对于大项工作进行总结汇总，编制拆装指南，列出所需工具。加强大项工作现场5S管理。狭小复杂区域在驾驶舱、电子舱等复杂狭小区域，提前做好防范措施。如在工作区域下部铺设塑料垃圾袋。维修活动区域在借工具时标注维修任务，安排工作时尽量缩小人员维修活动区域，转移场所必需进行清点。由安全小组成员及车间骨干人员进行头脑风暴，从实际可控的角度出发，指定切实可行的风险缓解措施。风险缓解措施第三节风险缓解影响因素缓解措施工具包破损发现工具包破损及时报告并更换，大件金属工具容易损坏工具包（筐），大件金属工具使用金属工具箱存放。天气影响为了防止恶劣天气（尤其是大风天气）对工具保管带来的风险，工具必须随身携带或在视线范围之内，工作期间毛巾手套必须存放在工具包内。工作时间延长强化工具三清点制度，要求人员在工具转移场所时必须进行清点，缩小工具丢失后寻找的范围。航班取消或者延误强化工具三清点制度，缩小工具丢失后寻找的范围和受影响的飞机范围。飞机或设备损坏加强工作之间的自检和互检制度，进行诚信教育，工具丢失后及时如实报告，避免更大的损失。风险缓解措施（续）第四节风险再评估各级措施对风险影响因素的权重缓解量计算公式：一级工程措施：采取措施后剩余权重=原有权重X（1-1）二级控制措施：采取措施后剩余权重=原有权重X（1-1/2）三级人事措施：采取措施后剩余权重=原有权重X（1-1/4）第四节风险再评估因素可能性权重缓解措施措施级别剩余权重人员疲劳0.09合理组织安排生产，避免超时工作，定期组织健康的文体活动，缓解人员疲劳状况。二级控制措施0.045人员风险意识0.09定期对工具使用规定进行宣讲，强化人员工具三清点意识。二级控制措施0.045大项复杂类工作0.075对于大项工作进行总结汇总，编制拆装指南，列出所需工具。加强大项工作现场5S管理。二级控制措施0.037狭小复杂区域0.075在驾驶舱、电子舱等复杂狭小区域，提前做好防范措施。如在工作区域下部铺设塑料垃圾袋。一级控制措施0维修活动区域0.09在借工具时标注维修任务，安排工作时尽量缩小人员维修活动区域，转移场所必需进行清点。二级控制措施0.045第四节风险再评估因素可能性权重缓解措施措施级别剩余权重工具包破损0.08发现工具包破损及时报告并更换，大件金属工具容易损坏工具包（筐），大件金属工具使用金属工具箱存放。一级控制措施0.04天气影响0.09为了防止恶劣天气（尤其是大风天气）对工具保管带来的风险，工具必须随身携带或在视线范围之内，工作期间毛巾手套必须存放在工具包内。二级控制措施0.045工作时间延长0.25强化工具三清点制度，要求人员在工具转移场所时必须进行清点，缩小工具丢失后寻找的范围。二级控制措施0.125航班取消或者延误0.35强化工具三清点制度，缩小工具丢失后寻找的范围和受影响的飞机范围。二级控制措施0.175飞机或设备损坏0.4加强工作之间的自检和互检制度，进行诚信教育，工具丢失后及时如实报告，避免更大的损失。二级控制措施0.2第四节风险再评估采取风险防范措施后风险值R值计算R’=P’XS’=2.11X1.46=3.08第四节风险再评估严重度S55（可接受的）10（审查）15（不可接受的）20（不可接受的）25（不可接受的）44（可接受的）8（审查）12（审查）16（不可接受的）20（不可接受的）33（可接受的）6（可接受的