《临床医学概论》精讲教案-1

《临床医学概论》精讲教案－1【讲授课题】绪论；症状学（I）发热、呼吸困难【目的要求】熟悉医学模式的转变；熟悉临床医学的主要特征；掌握临床医学的学科分类；了解医学工程技术在临床医学发展中的地位和作用；了解现代医学发展的特点；掌握学习临床医学概论的要求和方法。掌握症状与体征的概念；掌握发热、呼吸困难了解发热和呼吸困难等的问诊方法【重点难点】临床医学的主要特征与临床医学的学科分类；症状与体征的概念；发热、呼吸困难等症状的定义与临床意义。【手段方法】理论讲授；多媒体课件教学。【组织教学】自我介绍：联系方式；点名。【复习旧课】提问：体温调节与气体交换？【教学内容】临床医学概论绪论临床医学的概念：临床医学(ClinicalMedicine)是研究诊断和治疗疾病的学科群，属于应用科学。医学模式的转变生物医学模式→生物—心理—社会医学模式健康的完整概念：不仅指体强无病，而且要有健全的身心状态和社会适应能力。临床医学的主要特征：1．研究和服务对象的复杂性2．临床工作的紧迫性3．医学上的重大课题多在临床实践中提出4．临床医学是检验医学成果的基础临床医学的学科分类：大体有五类分类方式1．按治疗手段建立的学科2．按治疗对象建立的学科3．按人体的系统或解剖部位建立的学科4．按病种建立的学科5．按诊断手段建立的学科医学工程技术在临床医学发展中的地位和作用1．深化了医学的认识水平2．推动临床诊断和治疗水平的提高现代医学发展的特点1．向微观深入与宏观发展2．学科体系微分化与积分化并进3．人文社会科学与医学的交叉和渗透4．现代医学技术具有高科技的特色学习临床医学概论的要求和方法1．拓宽知识面，全面了解临床医学；2．注重能力培养3．培养自学的能力第一篇诊断技术第一章症状学症状：病人能够主观感受到的不舒适感、异常感觉或病态改变。体征：医师或其他人能客观检查到的异常改变。有些异常改变既是症状又是体征。第一节发热发热的定义当体温调节功能发生障碍，如产热多于散热，体温超出正常范围，即称为发热。问诊方法疲乏感、盗汗、头痛或肌肉疼痛是发热时常见的伴随症状。寒战有时是病史中的突出症状，有时十分严重，以致病人诉有牙齿打颤或床被摇动。当有发热症状时，应对其起始情况、热型(如下午有发热高峰或持续低热等)、有无寒战以及对退热药的反应等有关问题进行详细询问。由于有很多药物可引起发热，所以还应仔细查询病人的用药情况。发热的基础知识常用于测体温的部位是腋窝、口腔和直肠，在这几个部位测得的体温分别简称为腋温、口温和肛温。肛温受外界影响较小，比较准确。健康人的肛温是36.5～37.7℃；口温(舌下)在36.3~37.2℃，口温比肛温低0.3～0.5℃；腋温一般是36～37℃体温在早晨较低，下午略高，但24h波动范围一般不超过l℃。小儿体温较成人稍高，老年人体温稍低。女性月经期前一周的体温稍高，可较平时高0.2~0.5℃。发热的临床意义将不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，再将各体温的数值点连接起来成体温曲线，该曲线的不同形态(形状)称为热型。第二节呼吸困难呼吸困难的定义呼吸困难是指患者感到空气不足、呼吸费力；客观表现呼吸活动用力，重者鼻翼煽动、张口耸肩，呼吸辅助肌也参与活动，甚至出现紫绀，并有呼吸频率、深度与节律的异常。临床上常见的呼吸困难：端坐呼吸：平卧位时感觉呼吸急促和呼吸困难，躯干上部直立症状可消失或缓解夜间阵发性呼吸困难(PND)病人入睡后1～2h因阵发性憋气或呼吸困难而惊醒。呼吸困难的问诊方法呼吸困难发生的时间和性质？躺下或卧位时发生呼吸困难？如何设法缓解其呼吸困难？症状持续的时间和严重程度？使用何种药物可使症状减轻？呼吸困难的基础知识端坐呼吸的诱发因素是卧位时胸腔内血容量增多。较早的观点认为肺活量的下降与心脏增大、肺血管淤血及横膈上升有关。近来的研究表明，肺的顺应性下降可能是更为重要的因素。呼吸困难的临床意义端坐呼吸和PND是伴有肺静脉和肺毛细血管压力升高的心力衰竭最为典型的表现，但并非心力衰竭所特有。任何肺部疾患足以使病人需要动员辅助呼吸肌进行呼吸时，均可表现出端坐呼吸，端坐呼吸的严重程度通常是心力衰竭严重程度的一种自然反应。如果出现了右心衰竭，端坐呼吸困难的症状可得到改善。《临床医学概论》精讲教案－2【讲授课题】绪论；症状学（2）呕血、腹痛【目的要求】掌握呕血、腹痛的定义；了解呕血、腹痛等的问诊方法；熟悉呕血、腹痛等的临床意义。【重点难点】呕血、腹痛等症状的定义与临床意义。【手段方法】理论讲授；多媒体课件教学。【组织教学】自我介绍：联系方式；点名。【复习旧课】提问：发热的临床意义？【教学内容】第三节呕血与咯血一、呕血呕血的定义呕吐出肉眼可见的血称之为呕血。呕血的问诊方法是否呕出血液？呕吐物是否呈暗褐色或呈咖啡渣样？呕血的量？血性呕吐物的性状？与进餐、饮酒或药物特别是阿司匹林类药物的关系？与呕血同时出现的贫血和休克的有关症状？呕血的基础知识呕血是上消化道出血的结果，一般是因十二指肠空肠韧带以上部位出血，动脉或静脉血管破裂、毛细血管损害或凝血障碍所致。呕血的临床意义上消化道出血和呕血的来源分类如下：1．食管①反流性食管炎；②静脉曲张；③胃食管连接处撕裂；④食管癌；⑤主动脉瘤破裂。2．胃和十二指肠①消化性溃疡；②急性(应激性)溃疡；③胃静脉曲张；④胃炎(阿司匹林、乙醇)；⑤遗传性出血性毛细管扩张症；⑥肿瘤：癌肿、肉瘤、良性肿瘤。3．其他①主动脉小肠瘘；②胰腺炎；③胆道出血；④血液恶病质；⑤抗凝治疗；⑥胶原性疾病；⑦尿毒症。二、咯血咯血的定义咯出从肺或气管支气管系统出来的血或带血的分泌物称之为咯血。咯血的问诊方法是否有过咳出血液或血性黏液的历史？量、颜色、性质和持续时间？有无伴发或前驱因素？其他有关的症状？咯血的基础知识肺脏不仅包含有肺血管系统的分支，而且还有支气管动脉和静脉的分支。由于坏死、糜烂、侵蚀、淤血或损伤使上述血管破裂进入引流的气道内即发生咯血。咯血的临床意义对咯血病人，特别是40岁以上的病人，无论咯血量多少，应倾向于考虑有一严重的潜在病变。如果咯血量很大(48h内≥600m1)，医生应考虑有必要立即进行外科介入性治疗。大量咯血多见于肺的恶性病变、结核或急性肺化脓症。第四节腹痛腹痛的定义腹部疼痛称之为腹痛。腹痛的问诊方法什么部位疼痛?疼痛向何处放射?疼痛性质如何?疼痛的严重程度?伴随疼痛出现的其他症状有哪些?诱发原因是什么?什么因素可使疼痛缓解?慢性腹痛病人的日常生活？疼痛的周期性？腹痛的基础知识从腹部传送疼痛刺激的神经通路可简单地分成两组，即传送来自内脏的疼痛刺激(内脏性疼痛)的纤维群和传送腹部非内脏结构的疼痛刺激(躯体性疼痛)的纤维群。内脏性疼痛多由伴随于交感神经的纤维传递。躯体性疼痛经躯体神经纤维传送，这些纤维支配腹腔各壁层。腹痛的临床意义腹腔任何部位和腹外各种器官组织的许多病理过程均可导致腹痛。对于诉说有腹痛的病人，对腹痛症状进行细致的分析是最重要的。《临床医学概论》精讲教案－3【讲授课题】绪论；症状学（3）水肿、昏迷【目的要求】掌握水肿、昏迷的定义；了解水肿、昏迷等的问诊方法；熟悉水肿、昏迷等的临床意义。【重点难点】水肿、昏迷等症状的定义与临床意义。【手段方法】理论讲授；多媒体课件教学。【组织教学】自我介绍：联系方式；点名。【复习旧课】提问：水肿的临床意义？【教学内容】第五节水肿水肿的定义人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀称为水肿。水肿的问诊方法是否曾在某个部位有过浮肿?何处?1天中是否在某一时间更明显?在站立1天后或在早上醒来时?能肯定没有吗?也许有脚和踝部的肿胀?腹部是否肿胀?眼睛周围浮肿?手和手指是否有肿胀?水肿的基础知识在正常人体中，血管内液体不断地从毛细血管动脉端滤出至组织间隙成为组织液，另一方面组织液又不断从毛细血管静脉端回吸收入血管中，二者保持动态平衡，因而组织间隙无过多液体积聚。保持平衡的主要因素①毛细血管内静水压；②血浆内胶体渗透压；③组织液的胶体渗透压；④组织间隙组织压。产生水肿的几项主要因素①钠和水的潴留；②毛细血管滤过压升高；③毛细血管通透性增高；④血浆胶体渗透压降低；⑤淋巴循环受阻。水肿的临床意义病人发生间歇性或持续性水肿则提示有心、肺、肾、肝、内分泌、营养性、免疫性或寄生虫等疾病。第六节昏迷昏迷的定义昏迷是高级神经活动受到严重抑制的表现，是一种严重的意识障碍。患者可意识丧失，对刺激失去正常反应或全无反应。根据运动、感觉及反射功能的障碍程度，将昏迷分为浅昏迷和深昏迷两类。浅昏迷病人的随意运动丧失，对周围事物及声、光等刺激全无反应，但对较强的疼痛刺激尚存痛苦表情和简单的防御动作。患者的吞咽、咳嗽、角膜反射及瞳孔对光反应仍然存在，呼吸、脉搏和血压等一般无明显改变。深昏迷病人全身肌肉松弛，处于被动体位，对各种刺激全无反应，吞咽、咳嗽、角膜和腱反射及瞳孔对光反应均消失，大小便失禁，仅维持呼吸和心跳功能。昏迷的问诊方法昏迷病人的病史全靠知情者提供。昏迷是急起的还是缓慢发生的？昏迷是在什么情况下发生的？昏迷前后伴有的症状？既往病史？昏迷的基础知识与临床意义1感染性疾病2颅脑非感染性疾病3代谢紊乱4中毒5物理因素6内分泌功能障碍《临床医学概论》精讲教案－4【讲授课题】体格检查：基本检查方法；一般检查；全身检查【目的要求】掌握基本检查方法及一般检查的内容，生命体征的临床意义；体格检查主要器官检查方法与临床意义。【重点难点】基本检查方法；生命体征；瞳孔；胸部、心脏、腹部、四肢检查。【手段方法】理论讲授；多媒体课件教学。【组织教学】示范、操作【复习旧课】提问：发热、呼吸困难、呕血、咯血、水肿、腹痛、昏迷的定义？【教学内容】第二章体格检查体格检查的概念体格检查(Physicalexamination)：医生运用自己的感官或借助于传统或简便的检查工具，来客观了解和评估身体健康状况的一系列最基本的检查方法检体诊断(Physicaldiagnosis)：医生进行全面的体格检查后，对病人健康状况和疾病提出的临床判断。第一节基本检查方法视诊视诊是医师用视觉来观察病人全身或局部的诊断方法。视诊能观察到全身一般状况和许多全身或局部的体征，如发育、营养、意识状态、面容、表情、体位、姿势等。局部视诊可了解病人身体各部分的改变，但对特殊部位则需要某些仪器帮助检查。触诊触诊是医师通过手的感觉进行判断的一种诊法。触诊的适用范围很广，可遍及身体各部，尤以腹部为重要。触诊还可以进一步明确视诊所不能明确的体征。浅部触诊法深部触诊法叩诊用手指叩击身体表面某部，使之振动而产生声响，根据振动和声响的特点来判断被检查部位的脏器有无异常。叩诊多用于确定肺尖的宽度、肺下缘边界、胸膜的病变及胸膜腔中液体或气体的多少，肺部病变的大小与性质；心界的大小与形态；肝脾的边界，腹水的有无与多少；以及子宫、卵巢、膀胱有无胀大等情况。另外用手或叩诊锤直接叩击被检查的部位，诊察有无疼痛反应也属叩诊。叩诊音：清音正常肺部的叩诊音。浊音叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器时出现，如叩击心或肝被肺的边缘所覆盖的部分。实音叩击实质脏器心或肝所产生的声响。在病理状态下，见于大量胸腔积液或肺实变等。鼓音叩击含有大量气体的空腔脏器时出现。正常见于左下胸的胃泡区及腹部。病理情况下，可见于肺内空洞、气胸等。过清音常见于肺组织含气量增多，弹性减小时，如肺气肿。听诊用听觉听取身体各部发生的声音判断正常与否的一种诊断方法。直接听诊法医师用耳廓直接贴附在被检查者的体壁上进行听诊；间接听诊法用听诊器进行听诊的检查方法，可在任何体位时用。闻诊以嗅觉闻发自病人的异常气味的诊断方法。常见分泌物脓液味呕吐物味呼气味第二节一般检查一般检查的概念一般检查是对病人全身状态的概括性观察，其检查方法以视诊为主，但当视诊不能满意地达到检查目的时，也配合使用触诊等。一般检查的内容性别、年龄、体温、呼吸、脉搏、血压、发育与营养、意识状态、面容表情、体位姿势、步态、皮肤、淋巴结等。生命体征体温体温测量对临床工作十分重要，具体内容同前。呼吸正常呼吸频率成人为16~18次／min。呼吸与脉搏的频率比为1:4，新生儿呼吸约44次／min，随着年龄的增长而逐