肾内科问诊思路.

肾内科问诊思路北京大学人民医院隋准问诊要点诱症伴查治诱似易实难不一定很快问出症发生发展性质程度频率加重与缓解因素伴最难的部分按疾病询问（难）按系统询问（易）查体格检查辅助检查治治疗经过治疗方案治疗效果水肿组织间隙液体过多全身性局部性问诊要点诱症：部位（起始、发展）速度可凹程度问诊要点伴：心脏（心悸、胸闷、乏力、活动后气促、夜间阵发性呼吸困难）肾脏（尿量尿色、夜尿增多、腰疼、头疼、视物不清）肝脏（食欲下降、厌油、黄疸、呕血、便血）内分泌（食欲下降、反应迟钝、畏寒、情绪低落）问诊要点查：心脏（心界、心率、心律、肝颈回流征、颈静脉）肾脏（血压、肾区叩痛）肝脏（黄疸、肝掌、腹壁静脉）内分泌（面色、毛发、心率）问诊要点查：UCGBNP肝酶白蛋白尿常规肾功能血色素甲状腺功能问诊要点治：限盐限水利尿抗炎纠正心力衰竭其它水肿心源性肝源性肾源性营养不良内分泌起始部位下垂部位足部胸腹水眼睑或足部足部胫前眶周可凹性是是是是否胸腹水常见很常见可见常见少见发展速度缓缓急缓缓伴随症状心脏增大肝大颈静脉黄疸肝掌腹壁静脉高血压尿量皮下脂肪体重畏寒反应迟钝心动过缓辅助检查UCGBNP肝酶白蛋白尿常规肾功能血色素白蛋白甲状腺功能诊断思路病史、症状、体征、辅助检查哪种临床综合征肾病综合征肾炎综合征遗传性原发性继发性有无并发症病因病理诊断病理诊断急性急进性慢性急性肾小球肾炎急性链球菌感染后肾小球肾炎(APSGN)儿童多于成人病因A族β溶血性链球菌病理：免疫荧光（IF）：IgG、C3颗粒状沿毛细血管壁和/或系膜区沉积光镜（LM）：毛细血管内增生性肾小球肾炎电镜（EM）：上皮细胞下驼峰状大块电子致密物临床表现及实验室检查上呼吸道感染，或皮肤感染等前驱感染后1~3周起病临床表现急性肾炎综合征重症：充血性心力衰竭、肾病综合征、急性肾衰竭实验室检查尿常规：尿RBC增多、尿蛋白（+）、RBC管型肾功能：Scr一过性升高ASO↑补体C3下降，8周恢复正常鉴别诊断与表现为急性肾炎综合征的肾小球疾病鉴别IgA肾病急进性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾炎（又称膜增生性肾小球肾炎）狼疮性肾炎（lupusnephritis）过敏性紫癜治疗及预后一般治疗治疗感染灶对症治疗利尿消肿：利尿剂控制高血压防治心脑合并症透析治疗预后良好——8周内恢复急进性肾小球肾炎(RPGN)定义：肾炎综合征肾功能快速、进行性恶化→终末期肾衰早期诊断，积极治疗病理特征：新月体性肾炎（crescenticglomerulonephritis）50%——肾小囊面积（大新月体）50%——占肾小球比例临床表现急性肾炎综合征50%少尿、无尿；1/3NS；3/4高血压RPGNI型RPGNII型RPGNIII型人群特点青年男性青中年中老年男性多系统受累情况少见取决于原发病多见自身抗体抗GBM抗体可有ANA、循环免疫复合物等ANCA预后最差二者之间较好治疗诱导缓解——强化免疫抑制治疗甲基强的松龙（MP）冲击：500~1000mg/d×3，1~3个疗程；口服强的松1mg/kg/d，逐渐减量细胞毒药物：环磷酰胺（CTX）口服或静点；霉酚酸酯（MMF）血浆置换（PE）：新鲜血浆或5%白蛋白，每日或隔日一次；I型RPGN首选、III型伴肺出血维持缓解口服强的松1mg/kg/d，逐渐减量细胞毒药物：环磷酰胺（CTX）口服或静点；霉酚酸酯（MMF）、硫唑嘌呤（AZA）等慢性肾小球肾炎慢性或隐匿起病，病情迁延，缓慢进展，最终发展至慢性肾衰竭（CRF）肾炎综合征：血尿、蛋白尿、水肿、肾性高血压、肾功能损害临床表现的不同形式隐匿起病，慢性进展水肿为主，肾炎综合征伴或不伴NS高血压突出，GFR下降急性起病，病情迁延慢性进展，急性加重诊断与鉴别诊断诊断肾炎综合征，病程迁延除外继发性及遗传性肾炎鉴别诊断继发性肾小球肾炎遗传性肾炎：Alport综合征高血压肾损害慢性肾小球肾炎高血压肾损害发病年龄青年中老年高血压病史无，或与肾病同时发生，或晚于肾病发生10-15年临床表现肾炎伴/不伴肾病综合征夜尿增多蛋白尿肾小球性，多为中等量以上肾小管性，少量血尿多见少见肾小管功能多正常浓缩功能受损肾功能进展进行性缓慢治疗控制高血压治疗原则达标：蛋白尿≥1g/24h，BP125/75mmHg以下蛋白尿1g/24h，BP130/80mmHg以下不宜过低：平均动脉压≥90mmHg避免血压波动合理选择药物治疗方法非药物治疗：生活方式及饮食调整药物治疗：首选ACEI/ARB治疗较少尿蛋白，延缓肾功能进展ACI/ARB，双倍剂量限制蛋白质及磷摄入GFR60ml/min起优质低蛋白，α-酮酸低磷饮食：600~800mg/d免疫抑制治疗避免肾损害因素感染、劳累、肾毒性药物等其它：他汀类降脂药隐匿性肾小球肾炎无症状性血尿和（或）蛋白尿（asymptomatichematuriaand/orproteinuria）单纯血尿（isolatedhematuria）无症状性蛋白尿：尿蛋白1g/24h二者兼有病理改变：轻无症状性——无水肿、高血压、肾功能减退治疗及预后定期监测：尿沉渣、肾功能、血压避免肾损伤因素：感染、过度劳累、肾毒性药物治疗疾病相关扁桃体炎中医药预后良好IgA肾病(IgAN)肾小球系膜区IgA沉积为主的原发性肾小球疾病最常见：15%~40%；我国45%常累及青壮年约1/3进展为终末期肾病（endstagerenaldisease,ESRD）病理特点IF：IgA或IgA沉积为主LM：多种多样EM：系膜区电子致密物沉积临床表现——多种多样肉眼血尿或镜下血尿无症状性血尿、蛋白尿急性肾炎综合征前驱感染后24~72小时慢性性肾炎综合征急性肾衰竭（ARF）新月体性肾小球肾炎RBC管型慢性肾衰竭（CRF）肾性高血压治疗个体化治疗对症，保护肾脏功能扁桃体切除糖皮质激素、细胞毒药物MP冲击、CTX冲击控制高血压延缓肾功能进展肾病综合征（NS）分类儿童青少年中老年分类儿童青少年中老年原发性微小病变系膜增生性肾小球肾炎膜性肾病系膜毛细血管性肾小球肾炎局灶节段性肾小球硬化继发性过敏性紫癜肾炎系统性红斑狼疮肾炎糖尿病肾病乙肝病毒相关性过敏性紫癜肾炎肾淀粉样变性肾小球肾炎乙肝病毒相关性肾小球肾炎骨髓瘤肾病淋巴瘤或实体先天性肾病综合征肿瘤性肾病肾病综合征的分类和常见病因1.发病年龄:从小至老依次为MCD(儿童、少年)MPGN及FSGS(青少年)MCGN(青壮年)MN(中老年)2.起病情况:起病急、临床呈单纯NS者－－MCD感染后急性起病并呈现急性肾炎综合征－MsPGN及MCGN隐袭起病－－多为MN及FSGSMsPGN及MCGN也可隐袭起病病理与临床间的联系3.血尿:感染后3日内出现肉眼血尿者,多为IgA肾病;无肉眼血尿,主要为MCD及MN。4.肾功能不全:MCGN－－肾功能不全出现早、进展快;MN肾功能不全出现晚、进展慢;FSGS及重度MPGN确诊时已多有肾功能损害;MCD及轻度MPGN常肾功能正常。5.其它:IgA肾病血清IgA水平可能增高;MCGN病人血清补体常持续降低。病理与临床间的联系并发症感染血栓栓塞并发症急性肾衰竭蛋白质及脂肪代谢紊乱治疗一般治疗：休息、饮食调整对症治疗：利尿消肿，减少尿蛋白主要治疗：抑制免疫及炎症反应并发症防治主要治疗——糖皮质激素原则：起始足量缓慢减量长期维持不同种类糖皮质激素的选择肝功、水钠潴留、等效交换剂量三类治疗反应激素敏感型：8周内NS缓解激素依赖型：减到一定剂量即复发激素抵抗型：12周（FSGS6月）不缓解主要治疗——糖皮质激素糖皮质激素副作用水钠潴留感染高血压类固醇性糖尿病Cushing综合征消化性溃疡骨质疏松、股骨头坏死精神兴奋主要治疗——细胞毒药物用于“激素依赖型”或“激素抵抗型”的患者，或特殊病理类型者与激素配伍应用一般不作为首选或单独治疗用药种类：环磷酰胺（CTX）、环孢素A、霉酚酸酯（MMF）氮芥、苯丁酸氮芥、硫唑嘌呤（AZA）、长春新碱等少尿少尿的定义无尿的定义问诊要点诱症：尿量夜尿排尿速度缓解问诊要点伴：一般（口渴、饮水习惯）皮肤（大汗、水肿、腰疼）消化（呕吐、腹泻、腹胀、肝区疼痛）心脏（喘憋、胸闷胸痛）问诊要点查：皮肤（干涩、水肿、黄疸）呼吸（啰音，胸腔积液）心脏（血压、心界增大）消化（压痛、反跳痛）肾脏（肾区叩痛）问诊要点查：UCGBNP肝酶白蛋白尿常规肾功能（肾小管功能）血常规问诊要点治：限盐限水利尿抗炎纠正心力衰竭其它少尿的诊断思路肾前性肾性肾后性有灌注不良的诱因尿常规大致正常肾小管功能尚可纠正原发病迅速恢复尿常规表现多样肾小管功能异常恢复困难完全无尿罕见突发突止有尿路梗阻表现大量蛋白尿少见恢复时间数日-2周ARF与CRF鉴别诊断肾衰竭病史B超指甲肌酐血色素和钙急性肾衰竭急性肾小管坏死AcuteTubularNecrosisATN临床表现-典型分期少尿期(oliguricphase)多尿期(diureticphase)恢复期(recoveryphase)少尿期-尿量减少尿量减少少尿(oliguria)400ml/d无尿(anuria)100ml/d1-2wks(HrstoMonths)进行性氮质血症GFR、Ccr、Scr、Urea……少尿期死亡原因之一原因入量过多排除减少表现稀释性低钠血症体重增加水肿高血压心衰脑水肿少尿期-水电解质紊乱水、电解质、酸碱平衡紊乱水中毒少尿期死亡原因之一原因肾脏排出减少钾源蛋白分解再分布含钾药物库血高钾食物表现胃肠道心脏肌肉少尿期-高钾血症水、电解质、酸碱平衡紊乱水中毒高血钾血磷升高血钙下降少尿期-钙磷代谢紊乱水、电解质、酸碱平衡紊乱水中毒高血钾Ca、P代谢紊乱原因表现少尿期-代谢性酸中毒水、电解质、酸碱平衡紊乱水中毒高血钾Ca、P代谢紊乱代谢性酸中毒少尿期-系统表现消化系统呼吸系统循环系统血液系统神经系统内分泌系统多尿期尿量增多原因尿量肾功能开始恢复的标志水和电解质紊乱1-3周或更长恢复期尿量恢复正常肾小球功能恢复肾小管功能恢复3-12月高分解型ATN非少尿型ATN尿量持续500mL/天常见于肾毒性药物的应用腹部大手术后心脏直视手术后意义ATN合并症感染心血管并发症上消化道出血ATN与肾前性ARF鉴别鉴别指标肾前性ATN病因尿常规尿比重1.0201.015尿渗量(mOsm/L)550350尿/血渗量1.31.1Ucr/Scr2010尿钠(mEq/L)1540钠排泄分数(%)12肾衰指数11补液试验ATN与其它ARF鉴别与肾后性ARF鉴别与肾小球性ARF鉴别与肾间质性ARF鉴别1.休息、饮食调整、营养支持2.水平衡的维持:量出为入3.处理高钾血症4.纠正酸中毒5.控制感染等合并症6.肾脏替代治疗的指征急性肺水肿,高血钾,高分解,无尿2天或少尿4天HCO3-13mEq/L，BUN21.4mmoL/L，Scr442moL/L，ATN治疗控制原发病或致病因素少尿期治疗1.电解质紊乱的防治2.水平衡的维持补液量=尿量×2/33.治疗并发症ATN治疗控制原发病或致病因素少尿期治疗多尿期治疗随访勿用伤肾药物ATN治疗控制原发病或致病因素少尿期治疗多尿期治疗恢复期治疗ATN预后与下列因素有关原发病基础肾脏病年龄诊治早晚MOF合并症ATN预防及早去除诱因合理使用抗菌药合理使用造影剂利尿血管扩张剂其它：ATP、钙拮抗剂等K/DOQI关于慢性肾脏病的定义慢性肾脏病（chronickidneydisease,CKD）其定义为:①肾脏损伤(肾脏结构或功能异常)