血透室--透析诊疗指南

上海长征医院血透室第一章：血液透析管理规范一、血透室的基本要求（一）血透室设置必须得到市卫生行政部门的批准（二）血透室属是肾脏科的一个部门（三）血透室空间和设施设备要求1、血透室空间要求（1）选址、设计合理，周围无污染源，符合卫生学要求。（2）应划清洁区、半污染区、污染区，三区无交叉。（3）血透室应具有：污染区：患者候诊室、患者更衣室、血透治疗室、洗涤消毒室；半污染区；治疗室；清洁区：工作人员更衣室、工作人员休息室、水处理室、清洁库房、医务人员办公室；（4）地面、墙面光滑、平整易于清洁与消毒。（5）HBV、HCV阳性患者与其他透析病人分开，有严格的隔离措施，防止交叉感染。上海长征医院血透室2、设施设备要求（1）血透机：必须具有国家药品监督管理局颁发的注册证；应当在设备规定的环境下（温度、湿度、电压、供水压力等）使用，按照使用手册要求进行操作。（2）水处理机：水处理设备生产商具有国家食品药品监督管理局颁发的注册证书；应当在规定的环境下（温度、湿度、电压、供水压力等）使用，保证机器运行正常，供应足够的反渗水。（3）血透室水处理系统应包括下列主要设备：前处理：沉淀物过滤器、活性碳吸附、软化等。主处理：单级或多级反渗透、去离子等。后处理：微滤器、超滤器等。（4）透析用水：参照AAMI透析用水的要求。（5）透析液：购买的浓缩透析液和透析粉剂，应具有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证、经营许可证、卫生许可证。配比浓缩液要加符合质控标准的透析用水（6）透析消耗品、消毒药剂：血透使用的一次性消耗品（透析器、血路管、内瘘针）和消毒药剂要具有国家有关部门颁发的注册证、生产许可证和经营许可证、卫生许可证上海长征医院血透室二、血透工作人员要求1.血透室需有副主任以上专业技术职务任职资格的医师负责专管。2.从事血透工作的医师、护士和工程师要经过上海市专业质量控制机构组织的血透学习班专业培训，经考试合格者才能上岗。3.血透工勤人员需经过上岗培训，并有培训资料挡案。三、临床应用规范和管理要求（一）血透指证：肾小球滤过率（GFR）≤10ml/min，糖尿病肾病≤15ml/min。其他参考指证：1.血尿素氮≥28.6mmol/L（80mg/dl）；2.血肌肝≥707.2μmol/L（8mg/dl）；3.高钾血症K＋≥6.5mmol/L；4.代谢性酸中毒HCO3-≤16.74mmol/L；5.有明显水潴留体征（严重浮肿、血压升高及充血性心力衰竭）；6.有厌食、恶心、呕吐等明显的尿毒症表现；（二）血透相对禁忌证1.休克、收缩压低于80mmHg；上海长征医院血透室2.有严重的出血和出血倾向；3.严重心肺功能不全包括心律失常、心肌功能不全和严重冠心病；4.严重败血症，或有血源性传染病；5.不合作的病人；（三）、血透治疗的基本操作程序严格按照医疗护理常规，按照消毒隔离要求，严格执行《上海市血透质控手册》所规定基本程序。（四）、血液透析治疗的质量要求1.每次透析Kt/V达1.2-1.3，尿素下降率URR达65%-70%；2.原则上每周透析2-3次;3.每次透析时间4-5小时;4.血液透析规范操作:血液透析治疗应严格遵循医疗卫生法律、法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。（五）、血透室规章制度和岗位职责严格执行上海市血透质控手册的要求（六）、血液透析相关的卫生学要求1.工作人员卫生学要求:(1).从事血液透析工作人员应严格贯彻执行卫生部《医院感上海长征医院血透室染管理规范、《消毒管理办法》、和《消毒技术规范》等有关规范的要求。(2).工作人员操作时戴口罩、手套，勤洗手，上下机须换手套。(3).血透室人员应做到相对稳定,工作人员上岗前及以后每一年进行一次定期体检.对HBV阴性的人员可建议接种乙型肝炎疫苗进行免疫保护.(4).处于肝炎或其他血源性传染病传染期的工作人员,应避免直接从事血透室医疗护理工作。2.患者卫生学要求(1).血透患者常规透析前应做HBV、HCV血清学检测和抗-HIV检测：透析期间应每六个月对透析患者复查HBV、HCV血清学检测和抗-HIV、肝功能（ALT/AST）.(2).HBV、HCV阳性病人与其他病人分开，防止交叉感染.(3).避免透析病人间共用物品.所有消耗性物品均应一次性使用.(4).血透中心仪器清洗和可重复使用的设备要常规清洗、消毒.3.其他上海长征医院血透室血透室一次性医疗废弃物应按照《医疗废物管理条例》和《上海市一次性使用医疗用品废弃物管理办法》等有关规定处理.血透室所有医疗污水均应严格消毒,符合国家《医院污水排放标准》后方可排放.上海长征医院血透室第二章：血透室相关诊疗规范目录1围透析期终末期肾病患者处理2血液透析患者的医疗管理3肾性高血压处理4肾性贫血处理5肾性骨病处理7内瘘栓塞的处理8血液透析急性并发症的处理9肝炎阳性血透患者的管理10静脉置管操作规程11静脉拔管的处理规程上海长征医院血透室第一节围透析期终末期肾病患者处理围透析期主要是指短期内即需要接受透析治疗的患者，主要是指CKD5期患者及CKD4期中病情较重患者。对其处理要求如下：1加强专科随访(1)CKD4期（估算肾小球滤过率eGFR30ml/min/1.73m2）患者均应转至肾脏专科随访。(2)要求每3月评估一次eGFR。(3)积极处理并发症和合并症。①贫血：外周血Hb100g/L开始促红细胞生成素治疗，并补充铁剂。②骨病和矿物质代谢障碍：应用钙剂和/或活性维生素D等治疗，建议维持血钙2.1~2.4mmol/L、血磷0.9~1.5mmol/L、血iPTH70~110pg/ml。③血压：应用降压药治疗，建议控制血压于130/80mmHg以下。④其它：纠正脂代谢异常、糖代谢异常和高尿酸血症等。2．加强患者教育，为透析治疗做好思想准备（1）教育患者纠正不良习惯，包括戒烟、戒酒及饮食调控。（2）当eGFR20ml/min/1.73m2或预计6月内需接受透析治疗时，对患者进行透析知识宣教，增强其对透析的了解，消除顾虑，为透析治疗做好思想准备。3对患者进行系统检查及评估，决定透析模式及血管通路方式(1)系统病史询问及体格检查。(2)进行心脏、肢体血管、肺、肝、腹腔等器官组织检查，了解其结构及功能。上海长征医院血透室(3)在全面评估基础上，制定患者病历档案。4择期建立血管通路(1)对于eGFR30ml/min/1.73m2患者进行上肢血管保护教育，以避免损伤血管，为以后建立血管通路创造好的血管条件。(2)血管通路应于透析前合适的时机建立，要求于透析前3月左右建立，以保证有充足时间等待血管通路的成熟及相关并发症的处理。(3)对患者加强血管通路的维护、保养、锻炼教育。(4)严格按照手术规定的要求，建立血管通路。(5)定期随访、评估及维护保养血管通路。5患者eGFR15ml/min/1.73m2时，应更密切随访。(1)要求每2~4周进行一次相关评估。(2)评估指标：包括症状、体征、肾功能、血电解质（血钾、血钙、血磷等）及酸碱平衡（血HCO3-、或CO2CP、动脉血气等）、Hb等指标，以决定透析时机。(3)开始透析前应检测患者肝炎病毒指标、HIV和梅毒血清学指标。(4)开始透析治疗前应对患者凝血功能进行评估，为透析抗凝方案的决定作准备。(5)透析治疗前患者应签署知情同意书。上海长征医院血透室第二节血液透析患者的医疗管理加强维持性血液透析患者的管理及监测是保证透析效果、提高患者生活质量、改善患者预后的重要手段。主要包括建立系统而完整的病历档案和透析间期患者的教育管理，定期监测、评估各种并发症和合并症情况，并作出相应处理。1建立系统完整的病历档案应建立透析病史，记录患者原发病、并发症和合并症情况，并对每次透析中出现的不良反应、平时的药物及其它器械等治疗情况、患者的实验室和影像学检查结果进行记录。有利于医护人员全面了解患者病情，调整治疗方案，最终提高患者生活质量和长期生存率。2透析间期的患者管理①加强教育，纠正不良生活习惯。包括戒烟、戒酒、生活规律等。②饮食控制。包括控制水和钠盐摄入，使透析间期体重增长不超过5％或每日体重增长不超过1kg；控制饮食中磷的摄入，少食高磷食物；控制饮食中钾摄入，以避免发生高钾血症。保证患者每日蛋白质摄入量达到1.0~1.2g/kg体重，并保证足够的碳水化合物摄入，以避免出现营养不良。③指导患者记录每日尿量及每日体重情况，并保证大便通畅；教育患者有条件时每日测量血压情况并记录。④指导患者维护和监测血管通路。对采用动静脉内瘘者每日应对内瘘进行检查，包括触诊检查有无震颤，也可听诊检查有无杂音；对中心静脉置管患者每日应注意置管部位出血、局部分泌物和局部出现不适表现等，一旦发现异常应及时就诊。3定期对患者进行并发症和合并症评估，并及时予以纠正和处理。常规监上海长征医院血透室测指标及其检测频率如下。①血常规、肾功能、血电解质（包括血钾、血钙、血磷、HCO3-或CO2CP等）。建议每月检查1次。血糖和血脂等代谢指标，建议有条件者每1~3个月检测1次。一旦发现异常，及时调整透析处方和药物治疗。②铁指标。建议每3个月检查1次。一旦发现血清铁蛋白低于200ng/ml或转铁蛋白饱和度低于20％，需补铁治疗；如血红蛋白（Hb）低于110g/L，则应调整促红细胞生成素用量，以维持Hb于110～120g/L。③iPTH监测。建议血iPTH水平每3个月检查1次。要求血清校正钙水平维持在正常低限，约2.10~2.37mmol/L（8.4~9.5mg/dl）；血磷水平维持在1.13~1.78mmol/L(3.5~5.5mg/dl)；血钙磷乘积维持在55mg2/dl2及以下；血iPTH维持在150～300pg/ml。④整体营养评估及炎症状态评估。建议每3个月评估1次。包括血清营养学指标、血hsCRP水平、nPCR及营养相关的体格检查指标等。⑤Kt/V和URR评估。建议每3个月评估1次。要求spKt/V至少1.2，目标为1.4；URR至少65％，目标为70％。⑥传染病学指标。包括肝炎病毒标记、HIV和梅毒血清学指标。要求开始透析不满6个月患者，每1～3个月检测1次；维持性透析6个月以上患者，每6个月检测1次。⑦心血管结构和功能测定。包括心电图、心脏超声波、外周血管彩色超声波等检查。建议每6~12个月检查1次。内瘘血管检查评估每次内瘘穿刺前均应检查内瘘皮肤、血管震颤、有无肿块等改变。并定期进行内瘘血管流量、血管壁彩色超声等检查。上海长征医院血透室血液透析患者常规监测指标及评估频率指标推荐频率血常规、肝肾功能、血电解质（包括血钾、血钙、血磷、HCO3-或CO2CP等）每月1次血糖、血脂等代谢指标每1~3个月（有条件者）铁状态评估3个月1次血iPTH水平3个月1次营养及炎症状态评估3个月1次Kt/V和URR评估3个月1次传染病学指标(包括乙肝、丙肝、HIV和梅毒血清学指标)开始透析6个月内，应每1～3月1次维持透析6个月，应6个月1次心血管结构和功能6-12个月1次内瘘血管检查评估定期检查上海长征医院血透室第三节肾性高血压处理肾性高血压是尿毒症透析患者常见的合并症，控制肾性高血压是改善透析患者预后，降低心脑血管事件的重要治疗手段。对其处理要求如下：1血压控制目标透析前血压≤140/90mmHg，透析后血压≤130/80mmHg。2血压监测和随访建议所有尿毒症透析患者均应每日至少测量2-3次血压。测量时应先静坐5-10分钟，之前避免饮用茶、咖啡等刺激性饮料。采用上臂加压测量肱动脉搏动的方法进行测量，并重复2～3次取平均值为测量结果。有条件患者应定期进行24小时动态血压测定。3肾性高血压的治疗①所有肾性高血压患者均应接受生活方式的评估和调整。包括低钠饮食，减肥，戒烟和适度运动。并接受监督和随访。②药物治疗对应用治疗性生活方式改变后仍不能满意控制血压的患者，应加用药物进行治疗。常用的药物有钙离子拮抗剂、交感神经阻滞剂、ACEI、ARB等，应根据患者事情情况进行酌情选用。应用药物治疗应兼顾患者基础疾病、合并症状，综合考虑药物的作用机制、可能的副作用对患者的影响；应用药物期间应注意随访血压