公立医院改革背景下临床路径管理探索浙江省(上海会议)

公立医院改革背景下临床路径管理探索浙江省卫生厅2012年5月9日上海全省共171家医院开展临床路径9家为卫生部试点单位14家省级医院、96家市级医院、61家县级医院试点专业34个，病种数约349种浙江省临床路径总体情况1、多管齐下，共同指导临床路径管理试点工作行政层面：以厅长为组长、医政和中医分管副厅长为副组长、各相关处室为成员的临床路径管理试点工作领导小组专家层面：成立了以李兰娟院士为首席专家，涵盖医院管理、临床医学、卫生经济和中医学等专业专家为成员的专家工作组。李兰娟院士作为卫生部临床路径技术审核专家委员会首席专家，致力于研发国家数字卫生关键技术，领军“临床路径和主要疾病知识系统研究”重大课题,2008年在浙医一院启动临床路径管理工作的系统研究。出台了《浙江省开展临床路径管理试点工作指导意见》，全面指导我省医疗机构临床路径管理工作我省临床路径管理试点工作做法我省临床路径总体情况我省临床路径总体情况2、模式多样，共同探索临床路径管理试点工作以时间为节点的路径管理模式目前各大医院普遍采用、比较成熟的模式，我省代表医院有台州医院、邵逸夫医院和东阳市人民医院等以疾病诊疗过程为节点的路径管理模式依托国家十一五科技支撑计划项目“国家数字卫生与区域示范应用研究”课题六“临床路径和主要疾病知识系统研究”以浙江大学医学院附属第一医院为代表，基于关键节点的临床路径管理模式，突破了以时间为主线的传统路径模式的局限性，降低了非特异性变异的发生率，并创建了基于电子病历系统的临床路径流程管理体系，解决了数字化临床路径与其它医疗业务软件相互整合的问题。此模式现约30余家医院实施我省临床路径总体情况浙医一院临床过程程序化，医院平均住院日较实施前下降1.37天优化流程，规范行为，较好控制了医疗费用的增长强调持续性医疗照护和无障碍沟通，强化合作，有效提高医疗服务质量浙医二院治疗过程更具计划性，尤其是外科病人缩短了术前等待天数，平均住院日较实施前下降2.9天，降低平均住院费用将临床路径管理思路引入慢性疾病的筛查与患者管理，为患者提供全程医疗服务规范医务人员诊疗行为，规范标准化治疗方案我省临床路径管理试点工作初步成效我省临床路径总体情况浙江省人民医院与电子病历、HIS系统有机结合，减轻了医务人员工作量，也提高了临床路径数据的准确性临床路径横贯于电子病例、HIS系统始终，对诊疗过程起到规范和指导作用基于关键节点为横轴，有利于临床路径的灵活方便实施；开发具有智能判断功能的基于动态关键节点的临床路径，以适合临床实施过程的各种变化重点关注手术安全，设置手术流程双工号核对和重要脏器功能自动评估系统，自动对每个手术病人的心肝肺肾代谢等脏器功能做后台计算，根据规范的功能评估作出术前评估，便利临床医生对患者的判断，降低手术风险；诊疗工作核对提醒功能，检验异常值自动提取归类显示等功能，简化了临床工作负担我省临床路径管理试点工作初步成效浙江省公立医院发展中面临的问题以药补医机制和现行医保支付制度促使医疗费用居高攀升经济发展和医保制度的完善，医疗需求得到激发和释放。医院一方面服务量持续增大，另一方面受以药补医机制和“后付式”支付制度的驱使，医疗费用增长趋势十分明显140.9126.9145.3128.9152.09136.1168.19146.5182152189.6166.8020406080100120140160180200200520062007200820092010浙江省全国单位：元2005－2010年我省综合医院门诊均次医疗费用统计浙江省公立医院发展中面临的问题710046627105466974674974817754648905568493006193010002000300040005000600070008000900010000200520062007200820092010浙江省全国2005－2010年，我省综合医院住院均次医疗费用统计单位：元强化医疗服务体系建设，重点抓城乡对口支援开展便民惠民服务，亮点建预约诊疗网络严格医疗行为管理，要点控医疗费用增长探索政事分开改革，特点建医疗质评体系开展医疗纠纷人民调解，难点问题取得突破以药品零差率为核心，推进县级公立医院综合改革，以体制机制改革为重点浙江省公立医院改革基本情况指导思想群众得实惠、医院得发展、政府得民心破除以药养医机制，建立科学有效的公立医院经济运行新机制破除逐利行为，维护公立医院的公益性激发运行活力，切实提高县级公立医院服务能力，有效解决县域城乡居民看病就医问题重点推进县级公立医院综合改革基本原则政府主导，惠民利民维护县级公立医院公益性质减轻人民群众医疗费用负担创新机制，综合推进“一减一调一补”：减少药品费用，调整医疗服务收费，财政对医保经费补助调整相关医保政策积极探索，稳步发展因地制宜制定具体方案充分调动医务人员积极性确保医院稳步健康发展重点推进县级公立医院综合改革出台《浙江省县级公立医院综合改革试点指导意见》（浙政办发[2011]101号），确定了以推进“四项改革”、建立“四大机制”、促进“四个提升”的县级公立医院改革思路以破除“以药补医”机制为核心，同步推进四项改革措施：药品加成政策、医疗服务收费政策、医疗保险结算和支付政策、财政投入政策建立县级公立医院改革和发展四大新机制：医院经济运行、医院内部管理、上下联动协作、医院人事管理激励新机制促进县级医院综合实力和服务能力的全面提升：服务能力、管理水平、群众满意度、医务人员积极性县级公立医院综合改革思路财政投入保障政策医疗服务行为监管医疗保险支付制度医院内部管理机制医疗服务价格调整改革的核心是破除以药养医机制，实行药品零差率销售县级公立医院综合改革思路关键：部门配合、五环联动破除以药补医，实行药品零差率实施药品零差率，制定县域总控药品目录据调查，县级综合性医院备药品种数为900-1100种，建议县域总控药品目录在800-1000种左右总控目录中基本药物、医保甲类药品要有相当的比重，建议在60%左右控制药品金额在业务总收入中占比目前县级医院药品占比为50-55%，改革后要控制在45%以下中药饮片不实行零差率销售完善药品招标采购制度，降低药品价格总量控制、结构调整参照前一年药品差价为基数，调整服务价格提高手术费、治疗费、护理费、床位费，诊查费（或增设药事服务费）价格调整必须与医保、卫生、财政政策同步调整医疗服务价格调整总量不得超过药品差价总量试点县调整，报市审核，报省批准调整价格政策优化收费结构参考上年度药品差价及药品实际招标价格下降幅度，根据财政、医保保障情况，并通过医院内部加强管理适当消化后，调整医疗服务价格治疗费床位费诊查费或药事费药品零差率损失医疗收费调整手术费护理费调整价格政策优化收费结构关键词：算好账、调好价遂昌、桐乡、龙游三县调价方案项目遂昌桐乡龙游省指导意见手术费提高20%平均提高45%麻醉费提高50%，手术费提高25%不限定，建议不低于治疗费调价幅度治疗费提高30%平均提高33%，注射费提高60%提高42.8%提高30%左右，最高不超过50%护理费等级护理15元，其它提高30%等级护理费提高到20元等级护理费提高到20元调整至15-20元门诊诊查费提高到10元提高到11元提高到10元调整至10-20元住院诊查费提高到15元提高到15元提高到15元调整至10-20元床位费提高30%，三人间为26元提高6%，三人间为45元维持不变三人间40元左右因实行药品零差率所调整的服务价格，当地基本医疗保险和新农合政策按调整后价格执行因政策调整造成基本医疗保险基金当期赤字的，由财政予以保障扩大参保人员在不同层级医疗机构就诊的报销比例差距，同时，探索建立“健康守门人”制度，引导病人合理就诊推进基本医疗保险支付制度改革，实行总额控制下的多种“预付式”支付方式的应用（按病种、按床日付费），严格控制费用增长。推进支付方式改革发挥医保调节作用推进支付制度改革把握的原则思想认识上：把握趋势，早改早主动、早改早适应适当承认医疗机构的既得利益不同医保制度的协同推进给医院压力、也让医院有动力：超支分担、结余奖励政策鼓励积极探索2011年12月底前如期启动遂昌、乐清、桐乡、绍兴、嵊泗、龙游等6个县（市）综合改革试点工作今年3月底前已启动临安、平阳、苍南、新昌、富阳等5个县（市、区）综合改革试点工作今年6月底前，列入第一批试点名单的其余18个县（市、区）要全部启动改革今年年底前，根据23个试点县（市、区）改革的进展和成效，视情适时全面推开推进嘉兴、绍兴、衢州、舟山等地区市级公立医院改革试点着手研究省级公立医院改革改革工作总体安排县级公立医院综合改革试点进展项目门诊人次（万人）出院人次（万人）业务总收入（亿元）门诊均次费用（元）出院均次费用（元）门诊药品收入比例住院药品收入比例药品收入占业务总收入比例（%）本期148.314.705.56161.956231.8152.61%37.86%44.23%上期118.984.044.57167.646384.5758.37%46.13%51.46%增减比例24.65%16.24%21.63%-3.39%-2.4%降5.76个百分点降8.27个百分点降7.23个百分点遂昌等6县（市）1-3月份县级公立医院综合改革监测数据以药补医机制得以彻底改变所有药品零差率销售，原有的药品加成收入通过适当提高医疗劳务收费价格弥补90%左右医疗服务价格体系得以完善合理试点县（市）县级医院门诊及住院药品收入占总收入比例较上年同期有所下降，门诊与住院医疗服务费用收入有所增长医保支付制度得以促进费用控制通过收费结构和医保支付方式的改革，进一步规范了医院医疗行为，大处方现象得到遏制，门诊和出院均次费用有所下降财政保障机制得以完善加强试点县（市）普遍加大政府财政投入，明确财政投入政策；医院历史性债务化解、政策性亏损财政补助政策有所突破改革试点工作总体平稳有序未接到对调整服务价格方面的投诉，门诊、住院人次有所增长，龙头作用进一步强化县级公立医院综合改革试点进展政府层面必须充分发挥政府主导作用必须合理调整医疗服务价格必须不折不扣落实财政投入政策必须有效发挥医保杠杆作用医院层面强化医院精细化管理，有效控制医疗费用必须充分调动和发挥医院管理者及医务人员积极性和主动性技术层面临床路径为支付方式改革提供技术保障和支撑临床路径是确保公立医院改革成效的重要手段几点体会Thankyou!谢谢！