2013ESH ESC高血压管理指南更新要点

2013ESH/ESC高血压管理指南简要对比较2007版指南修订18项具体诊断及治疗推荐•欧洲高血压和血压控制的流行病学数据•家庭血压监测（HBPM）的预后价值得到强化，其诊断和管理作用仅次于动态血压监测（ABPM）•更新夜间血压、白大衣性高血压和隐匿性高血压的预后意义•进一步强调整合血压、危险因素、无症状性靶器官损害和临床并发症对评估总体心血管风危险的意义•更新无症状性靶器官损害，包括心脏、血管、肾脏、眼、脑的预后意义•重新考虑超重和高血压患者体重指数目标•年轻患者的高血压•降压治疗的启动：1级高血压高危患者推荐进行药物治疗，正常高值血压不推荐药物治疗•血压目标值：更多循证医学标准，心血管高危和低危患者统一收缩压目标值即140mmHg•起始单药治疗所用药物可自由选择，无优先级排序•修正优选的两种药物联合治疗方案•为达到血压目标值的新的治疗步骤•详细论述特殊情况下的治疗策略：老年患者，糖尿病患者，左心室肥厚患者，房颤患者等有更新•修正老年患者高血压治疗推荐•80岁以上老人的药物治疗•特别关注难治性高血压和新治疗方法•更加重视以靶器官损害为导向的治疗方法•高血压疾病长期管理的新方法JournalofHypertension2013,31:1281–13572013版ESH高血压指南更新要点1所有临床推荐都列出了证据等级及推荐级别，新指南更加注重循证证据2强调整合血压、危险因素、无症状性靶器官损害和临床并发症对评估总体心血管风危险的意义3更加重视以靶器官损害为导向的治疗方法，更新无症状性靶器官损害的检测4强调降压治疗的早期干预：1级高血压高危患者推荐进行进行药物治疗5血压目标值趋于保守：所有患者SBP140mmHg(老年140~150)，DBP90mmHg(糖尿病85)6强调起始单药治疗所用药物可自由选择，无优先级排序7降压达标新的治疗步骤：强调起始联合尤其是单片复方的优势-强效降压，达标率高，依从性好8修正两种药物联合治疗的优选方案：优选A+D，A+C，C+D；不推荐两种RAS联合；9详细论述特殊情况下的治疗策略：老年患者，糖尿病患者，左心室肥厚患者，房颤患者等有更新JournalofHypertension2013,31:1281–1357注重询证医学证据（1）Evidence-basedmedicine推荐级别推荐级别定义使用建议ClassI有充分证据和/或一致同意某种治疗或程序有益，有用，有效推荐使用ClassII关于种治疗或程序的用处/效果的证据不一致或意见有分歧ClassIIa证据/意见的权重支持用处/效果应该被考虑ClassIIb证据/意见的权重不太支持用处/效果可以被考虑ClassIII有充分证据和/或一致同意某种治疗或程序没有用/没有效，而且在某种情况下还可能有害不推荐证据等级定义A数据来源于多个随机临床研究或荟萃分析B数据来源于单个随机临床研究或大的非随机试验C专家的一致意见和/或小的研究，回顾性研究，注册研究证据等级所有临床推荐都列出了证据等级及推荐级别，表明新指南更加注重循证证据JournalofHypertension2013,31:1281–1357重视无症状靶器官损害的干预（2）Asymptomaticorgandamage靶器官损害时间血压风险心血管危险因素心肾事件链的中间阶段靶器官损害：高血压病程中的战略关键2013欧洲指南更新无症状靶器官损害的评估，着重强调血管损伤无症状器官损害Asymptomaticorgandamage•无症状靶器官损害对高血压病人的心血管风险评估起关键性作用。•无症状高血压患者，应当进行早期风险评估。（推荐等级：IB）•与2007版指南相比，新指南分别详细列出对心、脑、肾、眼底和血管损伤的推荐，尤其强调了血管损伤对预后影响的重要性。用于心血管危险分层的因素2013版指南与2007版指南的不同危险因素靶器官损害ESH2007ESH2013ESH2007ESH2013SBP/DBP水平男性脉压(老年患者）≥60mmHg脉压水平(老年患者)心电图LVH(Sokolow–Lyon3.5mV;Cornell244mV*ms)心电图LVH(Sokolow–Lyon3.5mV;RaVL1.1mV;Cornell244mV*ms)年龄(男性55岁;女性65岁)年龄(男性55岁;女性65岁)心脏超声提示LVH(LVMI男性≥125g/m2，女性≥110g/m2)心脏超声提示LVH(LVMI男性≥115g/m2，女性≥95g/m2)吸烟吸烟颈动脉壁增厚（IMT0.9mm)或斑块颈动脉壁增厚（IMT0.9mm)或斑块血脂异常血脂异常颈－股PWV12m/s颈－股PWV10m/s空腹血糖5.6-6.9mmol/L(102-125mg/dL)空腹血糖5.6-6.9mmol/L(102-125mg/dL)踝臂指数0.9踝臂指数0.9糖耐量受损糖耐量受损SCr轻度升高肥胖（BMI30kg/m2)eGFR或肌酐清除率下降(60ml/min)慢性肾脏病eGFR30~60ml/min/1.73m2(BSA)腹型肥胖(腰围男性102cm，女性88cm)腹型肥胖(腰围男性102cm，女性88cm)微量白蛋白尿30-300mg/24hor蛋白/肌酐比:≥22(M),or≥31(W)mg/g微量白蛋白尿30-300mg/24h或蛋白/肌酐比30-300mg/g(晨尿）早发心血管疾病家族史(男性55岁,女性65岁)早发心血管疾病家族史(男性55岁,女性65岁)JournalofHypertension2013,31:1281–1357用于心血管危险分层的因素2013版指南与2007版指南的不同糖尿病确定的心脑血管或肾脏疾病ESH2007ESH2013ESH2007ESH2013经2次重复测定空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dL),或经2次重复测定空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dL),及/或脑血管病：缺血性卒中;脑出血;短暂性脑缺血发作脑血管疾病:缺血性卒中;脑出血;短暂性脑缺血发作负荷后血糖11.0mmol/L(198mg/dL)HbA1c7%(53mmol/mol),及/或心脏疾病：心肌梗死史;心绞痛;心肌血运重建史；心力衰竭心脏病：心肌梗死史;心绞痛;心肌血运重建史（PCIorCABG）负荷后血糖11.0mmol/L(198mg/dL)心力衰竭,包括EF保留的心衰肾脏疾病：糖尿病肾病，肾功能受损(血肌酐男性133女性124mmol/l)，蛋白尿(300mg/24h)慢性肾脏病eGFR30mL/min/1.73m2(BSA);蛋白尿(300mg/24h)外周血管疾病症状性下肢周围动脉疾病进展期视网膜病变:出血或渗出,视乳头水肿进展期视网膜病变:出血或渗出,视乳头水肿JournalofHypertension2007;25:1105-1187JournalofHypertension2013,31:1281–1357无症状靶器官损害的评估更新：更全面、更严格•增加老年人“脉压60mmHg”•PWV＞12m/s改为＞10m/s危险因素纳入更全面血管损伤的指标控制更严格ESH/ESC2013新版指南更新风险评估中血管损伤指标：更新降压目标值（3）Treatmenttargets2013版指南规定的降压目标所有患者降压治疗目标SBP：140mmHg降压治疗目标DBP：90mmHg糖尿病患者：85mmHgJournalofHypertension2013,31:1281–1357推荐降压目标改变•所有患者降压治疗目标收缩压：140mmHg•2007版指南推荐中低危患者血压控制目标：140/90mmHg高危患者血压控制目标：130/80mmHgJournalofHypertension2013,31:1281–1357个体化、优化联合治疗在降压达标中的应用（4）Combinationtreatment何时开始药物治疗建议推荐级别证据等级2级和3级高血压：无论心血管危险水平如何，建议在改善生活方式几周后或同时立即开始药物治疗IA1级高血压：如果由于靶器官损害，糖尿病，CVD或CKD而导致心血管危险分层为高危以上，也建议使用药物降低血压，IB1级高血压：低危到中危的患者，如果几次重复测量后血压仍然在这一范围或者是经动态血压测量后是升高的，而且经过一段时间的生活方式改善后仍然较高，也推荐开始药物治疗IIaB老年高血压患者：当SBP≥160mmHg时即推荐进行药物治疗IA老年高血压患者：如果能够耐受，SBP在140–159mmHg之间的老年患者(至少是小于80岁时)，也应该开始药物治疗IIbC正常高值的高血压：除非有足够需要的证据，正常高值的高血压患者，不建议进行药物治疗IIIA如缺乏证据，也不推荐对肱动脉SBP单纯升高的年青患者进行药物治疗，但这类患者应密切进行生活方式改善IIIAJournalofHypertension2013,31:1281–1357降压药物的选择2013版(包括2003和2007版)指南的结论•降压治疗的主要收益来自于血压降低本身，并且在很大程度上是独立于所选择的药物•尽管荟萃分析的结果偶尔声称某种药物对某一结果的优越性，这在很大程度上是由于入选的研究的偏倚造成的。最大的荟萃分析并没有显示不同药物种类差异在临床上的相关性。•目前的指南进一步确认五大类降压药物，无论是单独使用还是某种情况下与其他药物联合使用，都适合于高血压的初始和维持治疗-利尿剂(噻嗪类/氯噻酮/吲哒帕胺)-Beta阻滞剂-钙拮抗剂-ACEI-ARBJournalofHypertension2013,31:1281–1357反对以优先顺序对降压药物进行分类优先建议选择某种降压药物基于以下的情况•在特定条件下的临床研究中使用•对改善靶器官损害和危险因素有明显益处•副作用(以及停止用药的风险)JournalofHypertension2013,31:1281–1357在某些特定条件下优先选择的药物临床症状优先选择的药物无症状性靶器官损害左心室肥厚ACEI,CCB,ARB无症状性动脉硬化CCB,ACEI微量白蛋白尿ACEI,ARB肾功能不全ACEI,ARB临床心血管事件既往卒中任何可有效降压的药物既往心肌梗死BB,ACEI,ARB心绞痛BB,CCB心衰Diuretic,BB,ACEI,ARB,盐皮质激素受体拮抗剂主动脉瘤BB预防房颤ARB,ACEI,BBor盐皮质激素受体拮抗剂房颤的心室率控制BB,非二氢吡啶类CCBESRD/蛋白尿ACEI,ARB外周动脉疾病ACEI,CCB其他ISH(老年人)Diuretic,CCB代谢综合征ACEI,ARB,CCB糖尿病ACEI,ARB妊娠Methyldopa,BB,CCB黑人Diuretic,CCBJournalofHypertension2013,31:1281–13572013版ESH指南-联合治疗强调起始联合治疗以及使用单片复方制剂•起始联合治疗的优势：在大多数高血压患者中迅速看到降压效果，血压达标率高，依从性好。作用机制不同的药物联合使用不仅能增强降压疗效，而且还可能抵消不良反应。•重新强调对高危患者或者是血压显著升高的患者，可以起始及采用联合治疗。•推荐优先使用两种药物固定剂量的单片复方制剂，因为减少每日服药数量可改善依从性，尤其是而目前高血压患者的依从性是较低。JournalofHypertension2013,31:1281–13572013版指南降压达标的新方案选择治疗方案BP明显升高高/极高度CV风险BP中度升高低/中度CV风险单药治疗换成其他药物将既往用药加至足量足量单药治疗三种药物联用增加第三类药物既往联合用药增加至足量两药联用足量治疗两药联用换成其他联合方案JournalofHypertension2013,31:1281–1357ARBCCB其他降压药物噻嗪类利尿剂ACEIβ阻滞剂ESH2013指南：不同药物间的联合绿色实线：优先推荐的联合；绿色虚线：有作用的联合(在某些限制