XXXX年欧洲慢性心衰诊断和治疗指南

2005年欧洲慢性心衰诊断和治疗指南刘凯东循证医学建议的分类第Ⅰ类：循证医学证据和/或大多数人同意所作的诊断/治疗是有益的、有帮助的且有效的；第Ⅱ类：对于治疗的作用和/或功效有相反的循证医学证据和/或分歧；Ⅱa类：大量循证医学证据/观点认为治疗有效；Ⅱb类：循证医学证据/观点很少能证实治疗有效；第Ⅲ类：循证医学证据或大多数观点认为治疗无效且在有些情况下是有害的*ESC不推荐使用第Ⅲ类循证医学证据的分级A级：从大量随机临床试验或其后的分析中得出的数据B级：从一个单独的随机临床试验或大的非随机研究中得出的数据C级：专家得出的一致意见和/或小的研究得出的结论；回归性研究流行病学估计在欧洲总体人口中有症状心衰的发生率为0.4％～2％。随着年龄的增加心衰的发病率快速上升6，心衰患者的平均年龄为74岁，心衰发生率的上升部分是由于老龄人口比例的上升ESC代表的国家有9亿多人，提示在那些国家至少有1000万心衰患者。许多心衰患者具有症状和PLVEF，而无症状心脏收缩功能异常的患者占有大约相同的发生率若基础病因未被纠正，心衰的预后均较差，有一半诊断为心衰的病人在4年内死亡，严重心衰患者的1年死亡率＞50％，许多研究已经证实长期预后不良欧洲心衰的病因心肌功能紊乱、瓣膜异常、心包疾病、心律紊乱、急性心肌缺血、贫血、肾及甲状腺功能紊乱、心脏抑制药等。急性肺水肿和心源性休克有相似的病因，尽管急性肺水肿以高血压危象和正常的心室收缩功能有更常的相关性。在75岁以下的中，继发于冠心病的心功能紊乱，尤其是心梗，是更通常的病因。收缩期高血压、心肌肥厚、心肌细胞丢失和纤维化是老年人更重要的心衰的病因。要重视识别可转变的加重的因素心肌缺血、高血压、心动过速、心动过缓、瓣膜返流、肺栓塞、主动脉瘤、感染、肾功能紊乱、药物的副作用、过度的水和钠的摄入。心功能分级NYHA（纽约心脏病学会）分级：让病人做运动，然后根据病人的临床表现来确定病人的心功能分级Ⅰ级：有心脏病，但通常的体力活动无不适的感觉（即无疲劳或疼痛）Ⅱ级：休息时无症状，但通常的体力活动会有症状。主要症状包括：疲劳、心率不齐、呼吸短促、胸痛Ⅲ级：休息时无症状，轻微的体力活动时有症状。Ⅳ级：最严重的阶段，任何的体力活动都感觉到不适，休息时也有症状在临床实践中心衰的诊断的可能的方法症状和体征在心衰诊断中的作用气促、踝部肿胀和乏力是心衰的特征性症状和体征，但在老年、肥胖和女性患者中又难以解释，对这些症状的解释必须谨慎，而且要对不同的情况进行评估（如：劳力性和夜间呼吸困难）外周水肿、静脉压升高、肝肿大是体静脉瘀血的典型体征.外周水肿和肝肿大的阳性预测价值很小，不检测颈静脉压很难作出诊断，即使很重的左室收缩功能异常的心衰患者经过良好的治疗后也可以没有外周水肿当多种心衰的症状同时存在，包括心尖搏动移位、指陷性水肿、静脉压升高、P2亢进，若同时存在第三心音，那么临床心衰的诊断就较为肯定。心电图如果存在正常的心电图时诊断心衰应慎重。正常的心电图超过90%可以排除左室收缩功能紊乱。存在缺血性心脏疾病的前壁Q波和LBBB有很好的预测价值。左房负荷过重及左室肥厚的心电图表现在收缩和舒张功能紊乱中有一样的相关性，但预测价值不高。宽QRS波（120ms)表示心脏电不协调房颤、房扑和一些室性心律失常等可考虑为心衰的原因或参与的因素。胸片胸片可作为初期诊断心衰的一部分。存在临床情况和心电图不正常时胸片的异常才有高的预测价值。可以发现肺疾病参与的或导致的呼吸困难。在AHF和收缩及舒张功能紊乱时心脏扩大通常缺失心胸比0.5和肺静脉充血在EF减少和左室充盈压增高的不正常的心功能中是有用的指标。实验室检查推荐以下的实验室检查作为CHF患者常规诊断评价的一部分：全血细胞计数、电介质、血糖、肌酐、肝酶检查和尿液分析，其它需考虑的检查包括CRP、TSH、尿酸等。在急性加重期检查心肌生化指标除外心肌梗死非常重要。贫血可使心衰加重，增加发病和死亡的危险性。红细胞计数升高提示呼吸困难可能由肺部疾病、紫绀型先天性心脏病或肺动静脉畸形引起。血肌酐升高可由原发肾脏疾病引起，可导致液体超负荷心衰的所有特征。在糖尿病、高血压及在心衰进展过程中，由于心输出量下降而引起肾功能损害的患者中，心衰和肾功能异常常同时存在。应用利尿剂和／或ACEI同时合用保钾利尿剂是肌酐升高的另一个原因。在心衰病人中低钠血症和肾功能不全提示不良的预后。甲亢导至的心衰通常跟快速的房颤率有关。甲减也可在心衰病人中存在。脑钠肽脑钠肽的血清浓度（特别是和NT-proBNPBNPn端-前体降解产物）在诊断心衰时是有帮助的。在没经过治疗的病人中低于正常的BNP浓度提示由心衰引起的症状的可能性不大。阴性预测率为97%最近美国的一个大型研究证实BNP有助于急诊室对急性心源性和肺源性气促的鉴别诊断，BNP对心衰的预测准确性等同或好于其它临床检查手段，包括胸部X线检查。其它可引起抬高的疾病有：心室肥厚、瓣膜性心脏病、急性或慢性心肌缺血、高血压和肺血栓。在考虑将BNP和NT-proBNP作为辅助诊断手段时应强调：其浓度正常不能完全排除心脏疾病，但未经治疗的患者若浓度正常或低于正常，那么心衰不可能是引起症状的原因。尽管少见，高BNP也可由肾损害引起而非心脏疾病。重要的是要认识到女性和年龄的增加也可以使其抬高可强烈预测死亡和未来大量的心脏事件的发生在当今的临床实践中，BNP和NT-proBNP作为排除性检查来除外严重的心脏疾病，尤其在初步筛查中，效价比提示若结果正常，可不必行如超声心动图及其它更昂贵的心脏检查。超声心动图超声心动图是被推荐用于测量在休息时心功能不全的一种首选方法。更重要的是可通过测量LVEF来区分心脏收缩功能不全和有储备的收缩功能。肺功能、运动试验、动态心电图。肺功能的测量在诊断心衰的价值是小的。然而，在排除呼吸系统引起的呼吸困难是有用的。肺量测定法能有用的评价阻塞性气道疾病，而阻塞性气道疾病在心衰患者中又较为常见。运动试验对临床心衰的诊断价值有限，若没有接受心衰治疗而运动试验最大运动量正常可以排除心衰。运动试验在CHF的主要用途是进行功能和治疗的评估及预后分级。其它可考虑的非侵入性检查负荷超声心动图核素心肌显像：放射性核素心血池显像可较准确测量左室射血分数和心脏体积，对左室充盈动力学进行分析，但对右室准确性较差，且在房颤时这些测量值均不可靠。心脏磁共振显像：心脏磁共振显像（CMR）是一种功能多、准确度高、可重复的显像技术，可用于评估左、右心室体积、总体功能、局部室壁运动、心肌厚度、心肌重量和心脏瓣膜，尤其适用于检测先天性缺陷、肿物和肿瘤、瓣膜和心包病变。有创检查有创检查通常不要求常规来评估心衰,但在识别病因和获得预后的信息是重要的。可通过三种诊断工具来评估：冠脉造影、血流动力学监测、心肌活检。但不能作为常规检查。冠脉造影可用于那些对最初的治疗无反应的急性心衰或慢性心衰急性失代偿的病人和严重心衰（急性肺水肿或休克）的病人，及可用以抗缺血治疗无反应的心绞痛或任何心肌缺血的其他事件。对原因不明的顽固性心衰患者和有严重二尖瓣反流或主动脉病变证据的患者也应进行冠脉造影。心衰的诊断的要求评价诊断心衰提示其它诊断必备条件支持反对症状++++++（无）体征++++（无）影像学（UCG）++++++（无）对治疗的反应++++++（无）ECG+++（如正常）胸部X线肺淤血或心肌肥厚+（如正常）肺疾病全血计数/生化和尿分析贫血／继发性红血球增多症/肾、肝脏疾病／糖尿病BNP++++(如正常）治疗后病人可正常评价诊断心衰提示其它诊断必备条件支持反对症状++++++（无）体征++++（无）影像学（UCG）++++++（无）对治疗的反应++++++（无）ECG+++（如正常）胸部X线肺淤血或心肌肥厚+（如正常）肺疾病全血计数/生化和尿分析贫血／继发性红血球增多症/肾、肝脏疾病／糖尿病BNP++++(如正常）治疗后病人可正常预后(慢性心衰预测因子的危险分层)人口特征和病史高龄、冠脉病变、糖尿病、猝死复苏、种族。临床特征心率快、持续低血压、NYHA心功能Ⅲ－Ⅳ级、体重减轻、呼吸节律和频率紊乱。电生理检查宽QRS波、心率变异性↓、复合型室性心律失常、T波电交替。功能和体力检查VO2max＜10-14ml/kg/分、VE／VCO2↑六分钟步行距离小。血液检查BNP↑、去甲肾上腺素↑、低钠血症、肌酐↑、胆红素↑、贫血、肌钙蛋白↑、尿酸↑。血液动力学检查LVEF↓、左室体积增大、心脏指数↓、左室充盈压↑、限制性三尖瓣充盈模式、右室功能受损、心胸比增大。心衰的治疗治疗不仅要关注心衰症状的改善，而且要集中预防无症状心衰转化为有症状的心衰，预防心衰的症状／心功能的恶化，减少死亡率．应识别短期和长期的个体化的治疗目标，除改善症状及生活质量外，重要的治疗目标应包括心脏重塑、神经内分泌、液体潴留和肾功能不全等。治疗的目标预防预防和/或控制导致心功能不良和心衰的疾病一旦发生心功能不良则预防进展至心衰发病率保持和改善生活质量避免再住院死亡率延长生存期心衰的预防通过早期治疗导致心衰的疾病可延迟或防止发展为心衰，尤其对于有高血压和/或冠心病的高危病人（ⅠA）心衰的预防始终应被作为主要目标。许多心肌损伤的潜在原因应积极治疗以减轻心肌损伤的程度。例如控制冠心病的危险因素、治疗心肌缺血、及时治疗急性心肌梗死、预防再梗死、准确识别和积极治疗高血压及某些特殊心肌疾病的病因、及时矫正瓣膜异常和先心病。如已出现心肌功能异常，首要的目的是尽可能去除导致心室功能异常的基本原因（如心肌缺血、毒物、酒精、药物、和甲状腺疾病）。现代治疗的第二个目标是干预由无症状左室功能异常至心衰的进展。非药物治疗体重监测：建议病人自测体重，在３天内体重增加大于２kg，应警惕心衰症状的恶化，及时治疗。饮食治疗：应注意钠摄入的控制，在进展性心衰比轻微心衰更应注意。钾盐的应用应小心，特别是联合应用ＡＣＥ－Ｉ类药时，可导至高血钾。在伴有或不伴有低钠血症的进展性心衰时液体控制应该给予。建议液体摄入为1.5-2L/天。酒精：中度酒精摄入（一支啤酒或１－２杯葡萄酒／天）是允许的。肥胖：在肥胖的心衰病人治疗应包括减肥，BMI25-30是超重，BMI30是肥胖．不正常的体重丢失：１）体重90%理想体重或2)非刻意的体重丢失≥5kg或≥7.5%的先前6月时无水肿的体重和/或3)BMI22kg/m2吸烟:---不推荐旅行：1）高海抜、非常热或潮湿的地方是不推荐去的2）短程乘飞机是适宜的，长程旅行可通过其它运输工具。3）严重的心衰，长程乘飞机可发生脱水、过度的肢体水肿和深静脉血栓等。4）改变饮食可引起急性胃肠炎应引起注意。•性生活：1）如果适宜，建议在性生活前使用硝酸酯类药物。•免疫的建议：1）没有证据提到免疫对心衰病人的影响。2）肺炎球菌和流感的疫苗接种可减少导致心衰恶化的呼吸道感染的事件发生。•避免应用的药物：1）NSAIDS和coxibs2）1类抗心律失常药3）钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫唑、短效二氢吡定类药物）4）三环类抗郁药5）皮质类固醇药6）锂化物药物治疗ACE-I类药：1）ACE-I被推荐用于在所有EF减少（40%）有或无症状的心衰病人的一线治疗，来改善生存率、症状、心功能和减少住院率（IA）2）ACE-I在无液体潴留的病人中将给予最初的治疗，有液体潴留的病人ACE-I将与利尿剂一起应用（IB）3）在心肌梗死的急性时期，ACE-I在有症状和体征的心衰病人中最初应给予治疗，即使心衰症状是短暂的，也能改善生存率，减少再梗和住院率,（IA）ACE-I如果可能将滴定到目标剂量（IA），不能单独依症状改善为基础来滴定剂量（IC），建议的几种欧洲批准的ACEI维持剂量范围药物起始剂量维持剂量卡托普利6.25mgtid25~50mgtid依那普利2.5mg/d10mgbid赖诺普利2.5mg/d5~20mg/d雷米普利1.25~2.5mg/d2.5