高危妊娠管理

复习产褥期护理1.产后宫缩痛（）A.产后1-2日出现B.产后3-5日出现C.产后6-8日出现D.产后8-10日出现E.产后10-15日出现2.正常恶露持续的时间（）A.产后24小时B.产后10天C.产后2-3周D.产后4-6周3.有关产褥期护理，下述哪项不对（）A.测体温、脉搏、呼吸，每日2次B.产后适宜多取蹲位C.产后24小时鼓励产妇下床活动D.饮食应富于营养E.产妇应多吃蔬菜水果4.产后腹部检查时，如果在耻骨联合上方扪不到子宫底，此产妇大约在产后的（）A.第1天B.第2-3天C.第4-6天D.第8-9天E.第10-14天5.会阴清洁护理不妥的是（）A.保持外阴清洁干燥B.用消毒液擦洗外阴每日2次C.用消毒会阴垫D.会阴侧切产妇应取患侧卧位E.外阴有伤口者大便后应冲洗第六章高危妊娠管理学习目标1.掌握：胎儿胎儿窘迫护理评估和护措施2.熟悉：高危妊娠监护措施。3.了解：高危妊娠的范畴；胎儿窘迫的病因4.学会：识别和护理高危妊娠；胎儿电子监护仪的使用5、具有：关爱高危妊娠母婴的专业品质重点和难点重点：1、高危妊娠的监护措施2、胎儿窘迫的护理措施难点：1、电子胎儿监护2、急性胎儿窘迫的护理措施第一节高危妊娠妇女的监护【定义】高危妊娠:是指妊娠期有个人或社会不良因素及有某种并发症或合并症可能危害孕妇、胎儿与新生儿或导致难产者。具有高危妊娠因素的孕妇称高危孕妇。第一节高危妊娠及监护措施【范畴】孕妇个人因素：年龄、身高、体重不良孕产史：流产、死胎、死产、畸形儿、不孕各种妊娠并发症：妊高征、妊娠胆淤症、前置胎盘各种妊娠合并症：心脏病、糖尿病、肝炎可能发生分娩异常者：头盆不称、巨大儿妊娠期接触有害物质者：药物、毒物、放射线盆腔肿瘤或曾有手术史者：子宫肌瘤、剖宫产史低社会层面：低文化层面、低经济收入第一节高危妊娠及监护措施高危妊娠几乎包括了所有的病理产科。【高危儿】高危儿：孕龄37周或≥42周出生体重2500g大于孕龄儿出生后1分钟阿普加评分0～3分产时感染高危妊娠产妇的新生儿手术产儿新生儿的兄姐有严重的新生儿病史或新生儿期死亡等第一节高危妊娠及监护措施【监护措施】（一）人工监护确定孕龄：推算预产期宫底高度及腹围根据宫高、腹围推算胎儿体重（g）=宫高（cm）×腹围（cm）+200妊娠图：高危妊娠评分（修改后的评分标准）总分100分，评分低于70分属高危妊娠。胎动计数：判断胎儿安危最简便有效的方法之一。第一节高危妊娠及监护措施【监护措施】（二）妊娠图——围产期保健手册（三）仪器监护B超胎心听诊电子胎心监护（晚期）胎儿心电图检测羊膜镜检查第一节高危妊娠及监护措施【电子胎心监护】两种功能：监测胎心率及预测胎儿宫内储备能力能力1、胎心率基线1）指在无胎动与无宫缩宫缩影响时，持续记录10分钟以上记录胎心率的平均值。正常情况下，胎心率有小的周期性波动称胎心率变异。临床意义：说明胎儿宫内储备能力良好波动范围正常为6～25bpm，正常频率为≥6次/分2）胎心率一过性变化：受宫缩、胎动、触诊、声响等影响、胎心率发生短暂性的变化，随即恢复到基线水平。第一节高危妊娠及监护措施P特点：锯齿状。反应每分钟胎心率和胎心率的变异。与宫缩无关。意义：胎儿在宫内有一定的储备能力，健康的表现。【电子胎心监护】（二）周期性胎心率是指与子宫收缩有关的胎心率变化。有加速和减速两种情况减速又分为3种：早期减速变异减速晚期减速第一节高危妊娠及监护措施1）胎心率加速：宫缩后胎心加速，增加15bpm以上，持续时间15秒以上。意义：胎儿良好的表现，可能是因为胎儿躯干或脐静脉暂时受压导致的。早期减速胎心率下降与子宫收缩几乎同时开始（波谷对波峰），下降幅度小于50bpm，子宫收缩结束后即恢复正常。见于第一产程后期宫缩时胎头受压减速开始减速持续时间下降幅度恢复形态早短15秒小50pbm(不超过50bpm)15秒一致变异减速胎心率减速与宫缩的关系不固定，胎心减速可发生在宫缩前，宫缩中或宫缩后。减速开始减速持续时间下降幅度恢复形态早晚不一长短不一70bpm快不一致晚期减速子宫收缩开始一段时间（多在高峰后）出现胎心率减慢，但下降缓慢，持续时间长，恢复缓慢。减速开始减速持续时间下降幅度恢复形态晚长（30-60秒）50bpm缓慢一致晚期减速临床意义临床上认为晚期减速是胎盘功能不良、胎儿缺氧表现应高度重视，常需迅速终止妊娠。【电子胎心监护】无应激试验（NST）20分钟内至少有2次以上胎动伴胎心率加速15bpm，并持续15秒，称NST有反应。若少于3次或没有胎心率加速，称为NST无反应。提示胎儿储备能力差，需做缩宫素激惹试验。NST观察胎心的变异及胎动后胎心率的变化。通过胎动后胎心率加速来了解胎儿宫内储备能力（胎盘储备能力）。第一节高危妊娠及监护措施预测胎儿宫内储备能力的方法——三种临床意义反应型：表明胎儿宫內活动力健康良好，试验后的一周内胎儿安全可疑型：可以观察，如无胎心率改变，第二天再监测一次NST无反应型：一般多表示胎儿在宫内有一定危害，需行OCT试验，可以在24小时内重复试验缩宫素激惹试验（OCT)催产素点滴，引起有效宫缩后观察胎心与宫缩之间关系，从而了解胎盘的储备功能宫缩后出现早期减速为正常宫缩后出现晚期减速为异常变异减速，胎心率下降幅度超过70bpm，持续60秒以上表示情况严重（延长减速）。预测胎儿宫内储备能力的方法（二）OCT（缩宫素激惹试验）要求(1)住院测试，备好急救胎儿的药品一旦出现过强过频的宫缩，立即停用催产素，并给宫缩抑制剂。(2)先做20分钟NST(3)静滴催产素,待10分钟内出现3次宫缩,持续30-40秒，宫腔内压力达到40-70mmHg才能测试判断结果(1)阴性:宫缩时显示正常变化的曲线，胎心率相对稳定,可有早期减速或散在的轻度变异减速。胎盘功能良好，胎儿健康状况良好，约99%的胎儿在测验后一周内安全。(2)可疑:宫缩时有不典型的晚期减速，散在的中度变异减速或连续轻度变异减速，胎心率基线偏高或偏低。(3)阳性：有周期性子宫收缩时，胎心率出现3次以上晚期减速或多发的重度变异减速，基线变异减少或消失。胎盘储备功能减退，约见50%胎儿娩出后出现围产儿死亡以上是临床上常用的监测胎儿宫内安危的，高危孕妇从32周开始，正常孕妇从34周开始，每周一次。【监护措施】（四）实验室检查胎盘功能检查：可以间接了解胎儿在宫内的健康状况尿E3:15mg/24h正常值，10-1510mg/24h为警戒值10mg/24h为危险值；随意尿E/C值:正常15mg,10mg为危险值胎盘生乳素：足月时4-11mg/L,4mg/L第一节高危妊娠及监护措施羊水检查（考点）（产前诊断）1、L/S2,肺成熟2、肌酐176.8umol/L，肾成熟3、胆红素类物质0.02，肝成熟4、淀粉酶450U/L，唾液腺成熟5、脂肪细胞出现率达20%，皮肤成熟胎儿头皮血PH：7.25-7.35正常，7.20-7.24轻度酸中毒，7.20严重酸中毒甲胎蛋白（AFP）异常增高,是诊断胎儿患有开放性神经管缺损的重要指标。第二节高危妊娠妇女的护理【护理评估】（一）健康史（二）身心状况身高、体重、血压步态、宫高、胎儿大小、胎位、胎膜、羊水描绘妊娠图－－记录结果数胎动：3～5次/小时，12小时不少于10次，每小时不少于3次。（自我监测）第二节高危妊娠的处理原则及护理【护理评估】（三）辅助检查实验室检查（血、尿、羊水检查）B超检查：22周后，双顶径每周增加0.22cm听胎心：110～160次/分电子胎心监护——反应型与无反应型第二节高危妊娠的处理原则及护理护理诊断恐惧：与胎儿与自身的健康受到威胁有关。焦虑：与缺乏高危妊娠的相关知识有关。功能障碍性悲伤：与现实的或预感到将丧失胎儿有关。第二节高危妊娠的处理原则及护理【预期目标】孕妇能接受现实情况，配合治疗。【处理原则】（一）一般处理1.增加营养2.卧床休息：左侧卧位（二）病因处理（考点）1.遗传性疾病：妊娠16周左右做羊水穿刺遗传学诊断，对异常者及时终止妊娠。2.妊娠并发症和妊娠合并症的处理：针对疾病特点进行相应的治疗。第二节高危妊娠的处理原则及护理（三）产科处理(考点)1.提高胎儿对缺氧的耐受力：10％葡萄糖500ml+维生素C2g间歇吸氧：每日２－3次，每次30分钟2.预防早产：25%硫酸镁16ml加5%葡萄糖100ml，在30-60分钟滴完，以后1-2g每小时。3.终止妊娠：肾上腺皮质激素促胎儿肺成熟（孕周＜３５周）地塞米松6mg12小时1次，共四次促胎肺成熟。（四）产时处理：1.第一产程：吸氧、严密观察产程进展及胎心变化，尽量少用麻醉、镇静药物，避免加重胎儿缺氧，做好抢救新生儿窒息的准备。2.第二产程：尽量缩短第二产程（考点）。3.第三产程：预防产后出血和感染。（五）产后处理产后继续重视高危产妇，必要时进行监护，新生儿按高危儿处理【护理措施】（一）心理护理（二）一般护理营养、休息、个人卫生、环境（三）健康指导提供信息、指导监护技巧：（四）病情观察孕妇——生命体征、活动耐力、临产先兆胎儿——胎心、胎动、羊水（五）检查及治疗配合第二节高危妊娠的处理原则及护理总结高危妊娠包括了所有的病理产科，通过仔细评估——询问、体格检查、辅助检查（孕龄及胎儿发育、电子胎心监测），确定存在的问题，提供疾病知识、处理与配合及自我监护措施。第三节胎儿窘迫的护理【胎儿窘迫】——定义胎儿窘迫：胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的综合症状，称胎儿窘迫，是一种以胎儿胎盘系统的呼吸循环功能不全为主要特征的综合症状，主要发生在临产过程（急性），也可发生在妊娠晚期（慢性）。第三节胎儿窘迫及新生儿窒息的护理【胎儿窘迫】——病因母体因素——局部与全身胎儿因素——心脏畸形、母儿血型不合、感染脐带、胎盘因素——过长、过短、打结、胎盘功能减退第三节胎儿窘迫及新生儿窒息的护理【胎儿窘迫】——病理生理缺氧心血管系统中枢神经系统泌尿系统胃肠系统呼吸系统代谢系统胎心率变化脑水肿坏死肾功能不全胎粪排出呼吸窘迫综合征酸中毒第三节胎儿窘迫及新生儿窒息的护理护理评估一、健康史询问孕妇的年龄、生育史、既往史等，了解本次妊娠有无并发症、合并症及其他异常。二、身体状况（考点1）1.急性胎儿窘迫（1）胎心率变化：是胎儿窘迫最早出现的表现，加快/减慢。（2）胎动异常：缺氧早期过频，继而减弱，进而消失（3）羊水胎粪污染：颜色、性质与量的改变（Ⅰ度：浅绿色，Ⅱ：黄绿色，Ⅲ：棕黄色）羊水污染不是胎儿窘迫的特有征象，如果胎心监护正常不需要特殊处理。（4）酸中毒：破膜后采集胎儿头皮血进行血气分析。血PH＜7.20，PO2＜10mmHg，PCO2＞60mmHg，表示有酸中毒，诊断为胎儿窘迫。2.慢性胎儿窘迫多发生在妊娠晚期，主要表现为胎动减少或消失，胎儿生长受限。三、心理-社会支持状况焦虑，对需手术分娩产生犹豫、无助感。胎儿死亡的孕产妇，抑郁、愤怒等。四、辅助检查1.胎盘功能检查：测定尿E3值在10mg24h以下。2.胎儿电子监护：OCT频繁出现晚期减速或变异减速。3.羊膜镜检查：羊水浑浊，呈浅绿色、黄绿色甚至棕黄色。【胎儿窘迫】——处理原则宫口开全者——阴道助产宫口未开全者——剖宫产缩宫素因素者——立即停用第三节胎儿窘迫及新生儿窒息的护理1.急性胎儿窘迫（考点2）轻者左侧卧位，吸氧，停用缩宫素、静脉滴注葡萄糖和维生素C，如胎心正常，继续观察，如处理无效，尽快结束分娩。2.慢性胎儿窘迫根据孕周、胎儿成熟度和窘迫程度决定处理方案。护理诊断1.气体交换障碍（胎儿）与胎盘功能减退、脐带受压等有关2.焦虑与担心胎儿宫内安危有关。3.悲伤与胎儿可能死亡有关。护理措施＊1.治疗（1）左侧卧位、面罩高浓度间断吸氧，停用缩宫素，静脉点滴葡萄糖和维生素C。严密监测胎心变化。（2）脐带受压者，嘱患者对侧卧位；宫缩剂使用不当引起者，立即停用。（3）纠正酸中毒：5%碳酸氢钠100-200ml静滴。（4）