第二十章--胰腺炎-人卫九版-by-tjw

谭家武湖北民族大学附属民大医院消化内科第二十章胰腺炎目录第一节急性胰腺炎第二节慢行胰腺炎急性胰腺炎第一节重点难点熟悉了解掌握急性胰腺炎的临床表现、诊断依据、鉴别诊断和治疗原则急性胰腺炎的病因及病理急性胰腺炎的发病机制内科学（第9版）一、急性胰腺炎定义急性胰腺炎（acutepancreatitis,AP）多种病因导致胰腺组织自身消化所致的胰腺水肿、出血及坏死等炎性损伤。临床特点急性上腹痛血淀粉酶或脂肪酶升高病情程度多数：轻，预后好少数：伴发多器官功能障碍胰腺局部并发症胰腺感染痛苦、死亡率高AP的大体病理改变内科学（第9版）二、病因胆道疾病：胆石症及胆道感染酒精：促进胰液分泌；在胰腺内代谢产生大量活性氧，有助于激活炎症反应胰管阻塞：胰腺分裂、结石、蛔虫、肿瘤十二指肠降段疾病：球后溃疡穿透、十二指肠乳头附近憩室的炎症、肿瘤手术与创伤：腹腔手术、腹部钝挫伤损伤胰腺组织，导致胰腺血液循环障碍；ERCP插管致十二指肠乳头水肿，造影剂压力过高代谢障碍：1)高甘油三酯血症：脂球微栓影响胰腺微循环；胰酶分解甘油三酯致毒性脂肪酸损伤细胞；甘油三酯11.3mmol/L2)甲状旁腺肿瘤、维生素D过多：高钙血症致胰管钙化、促进胰酶提前活化内科学（第9版）二、病因药物：磺胺类、硫唑嘌呤、噻嗪类利尿剂、糖皮质激素，与剂量无明确关系感染及全身炎症反应：流行性腮腺炎、甲型流感、柯萨奇病毒、肺炎衣原体、传染性单核细胞增多症、HIV过度进食：常作为诱因，进食后分泌的胰液不能顺利排至十二指肠其他：自身免疫性的血管炎、胰腺主要血管栓塞胆源性胰腺炎发病机理酒精性胰腺炎发病机理胰腺分泌过度旺盛胰液排泄障碍胰腺血循环紊乱生理性胰蛋白酶抑制物减少胰酶激活胰腺自身消化腺泡细胞内钙离子升高微循环障碍损伤腺泡细胞，激活炎症中枢（NF-kB）三、发病机制病因胰蛋白酶激活胰酶活化释放淀粉酶激肽释放酶弹力蛋白酶脂肪酶磷脂酶A卵磷脂溶血卵磷脂血尿酶增加血管损害出血、扩张休克、疼痛胰腺坏死溶血腹膜炎脂肪坏死多脏器损害三、发病机制重症胰腺炎的发病过程腺泡细胞损伤巨噬细胞、中性粒细胞激活、迁移入组织胰酶受激活释出释放细胞因子IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α、PAF补体激活凝血-纤溶系统内皮细胞损伤微循环障碍缺血血管通透性增加中性粒细胞弹力酶溶酶体水解酶氧代谢产物分解细胞外基质肠管屏障功能失常胰腺坏死炎症三、发病机制重症胰腺炎多器官功能失常和衰竭的发生机制第二次打击肠管屏障功能失调肠菌移位感染、内毒素释出再激活巨噬细胞及中性粒细胞高细胞因子血症全身性炎症反应（SIRS）中性粒细胞在主要器官内堆积多器官功能失常（MODS）器官衰竭（MOF）三、发病机制内科学（第9版）四、病理胰腺炎症性病变1.急性水肿型：肉眼见：胰腺肿大显微镜下：间质充血、水肿与炎性细胞浸润，少量腺泡坏死和小灶性脂肪坏死2.急性出血坏死型：肉眼见：胰腺肿大，间质坏死，灰白色或黄色斑块脂肪坏死，棕黑色、出血，胰腺假性囊肿，血性腹水，DIC显微镜下：广泛腺泡坏死、出血与自溶，腺泡及脂肪组织坏死、血管出血坏死大体变化内科学（第9版）四、病理胰腺局部并发症1.急性胰周液体集聚：2.胰瘘：胰内瘘是难以吸收的胰腺假性囊肿及胰性胸、腹腔积液的原因3.胰腺假性囊肿及胰性胸、腹腔积液：4.胰腺坏死：早期急性坏死物集聚（ANC），包裹之坏死物（WON）5.胰腺脓肿：胰周积液、胰腺假性囊肿、胰腺坏死感染6.左侧门静脉高压：脾静脉血栓急性胰腺炎导致的多器官炎性损伤病理小肠、肺、肝、肾、脑等内科学（第9版）五、临床表现急性腹痛：较剧烈，多位于中左上腹甚至全腹，可向背部放射，可伴恶心、呕吐、发热；体征：中上腹压痛，肠鸣音减少，轻度脱水貌急性多器官功能障碍及衰竭内科学（第9版）AP多器官功能障碍的症状、体征及相应的病理生理改变症状及体征病理生理改变低血压、休克大量炎症渗出、严重炎症反应及感染腹痛、腹胀、呕吐、全腹膨隆，张力较高，压痛及反跳痛、移动性浊音阳性、肠鸣音少而弱、肠麻痹、腹膜炎、腹腔间隔室综合征胰腺出血坏死Cullen征、Grey-Turner征胰腺出血坏死呼吸困难肺间质水肿、ARDS、胸腔积液、严重肠麻痹、腹膜炎少尿、无尿休克、肾功能不全黄疸加深胆总管下端梗阻、肝损伤或肝衰竭上消化道出血应激性溃疡，左侧门静脉高压意识障碍，精神失常胰性脑病体温持续升高或下降严重炎症反应及感染猝死严重心律失常Grey-Turner征Cullen征五、临床表现Cullen征Grey-Turner征内科学（第9版）五、临床表现胰腺局部并发症：急性胰周液体集聚、胰瘘、胰腺假性囊肿及胰性胸、腹腔积液、胰腺坏死、胰腺脓肿、左侧门静脉高压胰腺感染：通常发生在2周后，少数胰腺坏死的病人可在1周后①体温38.5℃，白细胞16x109/L②腹膜刺激征范围超过腹部两个象限，腹膜后间隙感染可出现腰部压痛，腰部丰满、皮肤发红或凹陷性水肿③CT发现ANC或WON内有气泡征④胰腺脓肿病人因病程长，除发热、腹痛外，常有消瘦、营养不良内科学（第9版）六、辅助检查诊断AP的重要血清标志物血淀粉酶：2-12h升高，48h下降，持续3~5d正常3倍（Somogyi法）与病情无关尿淀粉酶（Winslow法）12h后升高，高于血淀粉酶，持续1~2w胰源性胸、腹腔积液、胰腺假性囊肿液淀粉酶内科学（第9版）六、辅助检查诊断AP的重要血清标志物脂肪酶：24-72h升高，持续7~10d与病情无关敏感性、特异性均略优于血淀粉酶胰源性胸、腹腔积液、胰腺假性囊肿液淀粉酶内科学（第9版）六、辅助检查反应AP病理生理变化的实验室检测指标检测指标病理生理变化白细胞炎症或感染CRP150mg/L炎症反应血糖升高胰岛素释放减少、胰高血糖素释放增加、胰腺坏死；急性应激反应TB、AST、ALT胆道梗阻、肝损伤尿素氮、肌酐休克、肾功能不全清蛋白大量炎性渗出、肝损伤血氧分压成人呼吸窘迫综合征血钙2mmol/L钙离子内流入腺泡细胞，胰腺坏死甘油三酯既可能是AP的病因，也可能系急性应激反应所致血钠、钾、PH异常肾功能受损、内环境紊乱内科学（第9版）六、辅助检查胰腺等脏器影像变化腹部超声受气体影响大，对胰腺形态观察不满意；可观察胆囊轻型胰腺炎：胰腺体积普遍轻度增大胰管轻度扩张正常胰腺：增强扫描见胰管呈细条状透亮带，居胰腺正中偏前，形态规则，边缘锐利，粗细均匀腹部CT六、辅助检查重症胰腺炎：胰尾大片状坏死，增强后未显影，体部前后方均见小片状低密度坏死区（箭头），胰周有大量积液部囊肿重症胰腺炎：体积增大，边缘模糊不规则，增强后胰腺实质内见密度不均匀的小片状坏死区（箭头）CT检查重症胰腺炎伴胰尾部囊肿慢性胰腺炎伴胰头部及小网膜囊囊肿CT检查慢性胰腺炎：胰体、尾部巨大假性囊肿，内有间隔（箭头），胃及左肾受压推移慢性胰腺炎：胰体假性囊肿（箭头），胰尾萎缩CT检查急性胰腺炎CT评分积分胰腺炎症反应胰腺坏死胰外并发症0胰腺形态正常无坏死2胰腺+胰周炎性改变坏死30%胸、腹腔积液、脾门静脉血栓、胃流出道梗阻等4单发或多个积液区或胰周脂肪坏死坏死30%评分≥4分为MSAP/SAP内科学（第9版）七、诊断与鉴别诊断急性胰腺炎（AP）诊断标准：具备下列3项中任意2项：1）急性持续中上腹痛；2）血淀粉酶/脂肪酶正常值上限3倍3）AP的典型影像学改变。急性中上腹痛、压痛急性胰腺炎升高不升高血淀粉酶、脂肪酶测定动态监测：血淀粉酶、脂肪酶升高急诊超声或CT平扫：胰腺炎性改变病因？分级？后续鉴别诊断胆石症消化性溃疡心肌梗塞急性肠梗阻内科学（第9版）图2-30-1急性胰腺炎诊断流程病因诊断率应达到80%病史、血液生化超声、MRCPEUS/ERCP常见：胆源性、酒精性高甘油三酯血症（TG11.3mmol/L）MAPMSAPSAPCAP器官衰竭无48小时内恢复48小时48小时和和/或或和胰腺坏死无无菌性感染性感染性积分胰腺炎症反应胰腺坏死胰腺外并发症0胰腺形态正常无坏死2胰腺+胰周炎性改变坏死30%胸、腹腔积液，脾、门静脉血栓，胃流出道梗阻等4单发或多个积液区或胰周脂肪坏死坏死30%MAP：轻症急性胰腺炎MSAP：中度重症急性胰腺炎SAP：重症急性胰腺炎CAP：危重急性胰腺炎急性胰腺炎MSAP及SAP的高危人群及预警指标（下一页）病程5-7天后，增强CTAP分级诊断器官功能衰竭的改良Marshall评分01234呼吸（PaO2/FiO2）400301～400201～300101～200101循环（收缩压，mmHg）9090补液后可纠正90补液不能纠正90pH7.390pH7.2肾脏（肌酐，mol/L）134134～169170～310311～439439评分≥2分存在器官功能衰竭内科学（第9版）急性肝衰竭表现2期及以上肝性脑病，并伴有：①极度乏力，明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状②短期黄疸进行性加深③出血倾向明显，血浆凝血酶原活动度≤40%（或INR≥1.5），且排除其他原因④肝脏进行性缩小七、诊断与鉴别诊断内科学（第9版）八、急性胰腺炎的治疗监护MSAP及SAP高危人群BMI25/长期饮酒者/60岁/孕产妇APACHEII≥8/Ranson≥3/BISAP≥324h内出现胸腔积液预警SAP的实验指标MCV40%；BUN1.1mmol/L；血钙1.5mmol/L；血白蛋白35g/L；血糖10mmol/L；CRP150mg/L；TB、ALT、AST、TG等升高液体复苏：旨在迅速纠正组织缺氧器官支持呼吸功能支持：导管、面罩给氧，力争使动脉氧饱和度95%。急性肺损伤、呼吸窘迫时，正压机械通气胃肠功能维护：病初禁食；腹胀、呕吐明显者，胃肠减压；导泻、口服抗生素；腹胀减轻应开始经口肠内营养。连续性血液净化：急性肾衰、清除炎症介质。时机：病程24h内是液体复苏的黄金时期补液量：MSAP，患者在没有大量失血情况下，补液量宜控制在3500—4000ml/dSAP，应根据每日出量考虑，不宜大量补液，总液量2000ml，适当利尿补什么：注意补充乳酸林格氏平衡液，避免氯离子堆积；积极补充碳酸氢钠；补白蛋白；。液体复苏临床观察指标：心率、呼吸、血压、尿量、血气分析及pH、血尿素氮、肌酐等。内科学（第9版）八、急性胰腺炎的治疗减少胰液分泌禁食生长抑素及其类似物镇痛生长抑素、哌替啶，禁用吗啡及阿托品。控制炎症液体复苏非特异性抗炎生长抑素250~500g/h或生长抑素类似物奥曲肽25g~50g/h，持续静脉滴注3-7天。MSAP/SAP高危人群宜在AP病程早期使用。胰酶抑制剂，加贝酯早期肠内营养内科学（第9版）八、急性胰腺炎的治疗预防性全身使用抗生素MAP，没有必要；病程第1周确定胰腺坏死1/3时，即使没有感染证据，可使用亚胺培南或美罗培南7-10天。预防和抗感染治疗胰腺感染首选碳青霉烯类或头孢三代抗生素，疗程7-14天；如疑有真菌感染，可经验性应用抗真菌药。治疗性ERCP（EST、取石、ENBD）指征胆总管结石性梗阻（急）急性化脓性胆管炎（急）胆源性败血症（急）胆道蛔虫近期难以切除胆囊的胆囊结石性AP胆源性APERCP适宜时机AP起病后72h内胆囊切除术适宜时机MAP恢复后7-14dSAP恢复后3周Oddi括约肌功能障碍胰腺分裂胰管先天性狭窄肝吸虫内科学（第9版）八、急性胰腺炎的治疗胰腺和胰周坏死组织继发感染1.亚胺培南或美罗培南2.补液、肠内营养3.1+2无效，腹腔引流或灌洗4.1+2+3无效，待感染局限后（病程2周）手术清除和引流坏死组织。胰腺假性囊肿4cm囊肿多可自行吸收；6cm者或多发囊肿自行吸收的机会较小，观察6~8周后，若无缩小和吸收的趋势，需要引流。其方式包括：经皮穿刺引流、内镜引流、外科引流。局部并发症诊断一旦确定，告知患方病情程度及可能的预后1.MAP约1周左右康复2.SAP发生率约25%，死亡率约15%，急性期后可能发生胰腺假性囊肿、胰腺感染、糖尿病等并发症3.患者是否系SAP高危患者告知患方寻找及治疗急性胰腺炎