-全麻剖宫产.ppt-

全身麻醉在剖宫产中的应用孕妇的生理变化•血浆容量增加明显，血液稀释产生贫血，心排出量增加，心脏病人（先心和风心病人）风险增大。•膈肌上抬，功能残气量减少，而基础代谢率增加，氧贮备减少，氧耗增加，病人易于缺氧。孕妇的生理变化①产妇腹内压升高，胃排空延迟，所有剖宫产病人应以饱胃对待。②产妇食道下段括松驰，易于发生返流误吸。③产妇食道与胃之间的夹角发生变化，易于返流。④产妇较肥胖，颈短，气管插管难度加大。⑤急诊饱食病人。产科麻醉的基本要求•保证产妇安全，避免呕吐、窒息、缺氧、低血压以及休克的发生•选择对新生儿影响小的药物•要求良好的肌松但不影响子宫收缩剖宫产全麻的指征•凝血功能障碍•脊柱畸形•穿刺部位有感染病灶•前置胎盘大出血者•椎管内麻醉穿刺失败•精神疾患或者不能配合•情况危急需立即手术全身麻醉的优点•快速诱导•便于气道管理•低血压发生率低•效果确实，可控性好全身麻醉的缺点•增加母体误吸的危险•药物对胎儿的抑制•母体过度通气可引起胎儿低氧血症和酸中毒•通气困难或插管困难的潜在可能性•对技术设备要求限制剖宫产全麻管理中的注意点•误吸的防范•困难插管的估计和对策•血流动力学的改变•常用药物及给药时机•剖宫产全身麻醉实施方案•新生儿复苏的准备如何预防返流误吸？1.气管插管迅速有效（快诱导）2.诱导前非颗粒性抗酸药物的使用3.麻醉前禁食至少6--8小时；4.诱导前面罩充分吸氧3--5分钟，避免正压通气去氮5.压迫环状软骨（Sellic手法）如何预防返流误吸？6.清醒气管内插管7.对饱胃者设法排空胃内容物或胃肠减压。8.待产妇完全清醒、喉反射恢复后拔管•产妇一旦呕吐而发生误吸，将给母婴造成致命后果，故必须重视预防。呕吐误吸最常发于全麻诱导期。•妊娠妇女胃液平均pH值为1.8，胃液容量为0.36mL/kg如何预防返流误吸？非妊娠妇女PH值为2.1，胃液容量0.1mL/kg，随着妊娠周期延长而逐渐增加一般将胃液容量0.4mL/kg且pH值2.5者称为“误吸高危病人”。困难插管的估计和对策困难插管的常见原因1.咽喉部水肿、悬雍垂肿大致放置喉镜困难2.错过了琥珀胆碱最佳作用时间3.产妇体位倾斜，不正确的环状软骨压迫4.子痫孕妇喉头本身水肿并张口小5.体型肥胖、颈部粗短、全身臃肿、高高隆起的胸部影响喉镜应用6.高龄+子痫前期+肥胖困难插管的估计和对策困难插管的评估1.是否门齿前突、小下颌2.甲颌间距6.5cm，6cm估计插管3.颈部活动度寰枕关节活动度4.气道（MALLAMPATI)分级四级1：可以看到软腭咽腭弓悬雍垂硬腭2：可以看到软腭悬雍垂硬腭3：可以看到软腭硬腭4：仅见硬腭困难插管的估计和对策米勒麻醉学：许多插管失败缘于麻醉诱导前没有意识到困难气道的存在。妊娠期间气道发生改变，产程中变得更加困难，特别是子痫前期病人。全身麻醉诱导开始前仔细评估气道状况，即使不够完美，但亦十分必要。困难插管的估计和对策孕期毛细血管扩张造成口腔支气管粘膜水肿。吸痰、放置喉镜、气管插管应避免损伤出血，由于损伤重复插管会更加困难，特别是尽可能避免鼻腔插管•孕期假声带水肿，声门开口减小，应使用较小号气管导管。困难插管的估计和对策困难插管：紧急情况下怎么办?•保持环状软骨压力防止返流误吸，面罩吸入纯氧，呼叫上级医生帮忙，通知手术医生。•准备好抢救设备，喉罩、食管气管联合插管、环甲膜切开包、气管切开包。•喉罩仅用于紧急或救命情况（禁用于窒息或饱胃孕妇）。喉罩仅局限于插管失败或清醒插管的病人，潜在误吸的风险和正压通气时引起腹内压的增加。血流动力学的改变仰卧位低血压综合症•约15%孕妇在仰卧位仰卧位时会出现休克症状，包括低血压、苍白、出汗、恶心呕吐、神经异常。这一现象被称为仰卧位低血压综合症。下腔静脉回流减少所致。•股静脉造影发现下腔静脉受到膨大子宫的压迫，回流完全受阻，部分血液经椎旁静脉进入脐静脉系统回流至心脏。•下腔静脉受压，造成下肢静脉淤积，继而产生静脉炎、静脉曲张•这种静脉压升高，致使子宫静脉压升高，子宫灌注也会降低血流动力学的改变主动脉腔静脉压迫•仰卧位时，主动脉也会部分受阻。主动脉受阻于仰卧位的症状无关，但是可造成动脉性低血压，使子宫动脉，下肢动脉压降低，从而子宫灌注不足加剧，造成胎儿氧供减少，胎儿窘迫。•仰卧位时，既使上肢血压正常，但子宫和胎盘灌注是减少的。•仰卧位低血压并主动脉压迫被称为主动脉腔静脉压迫。麻醉时可造成这一症状的加重。血流动力学的改变主动脉腔静脉压迫的处理•预防比治疗更重要•预防性补液•用手向左方轻推子宫•将手术床向左倾斜15—30度•右侧臀部垫高10-15cm•嘱术者上提子宫非常有效•最后考虑血管活性药物影响药物透过胎盘的因素•分子量•血浆蛋白结合率•脂溶性•解离程度•子宫血流灌注•胎盘对药物的代谢：作用有限镇静催眠类1.巴比妥类：在肝脑和胎盘中有蓄积，对延髓有选择性抑制作用2.苯二氮卓类：抗焦虑，抗惊厥，有一定的抑制。有人认为对新生儿稍有影响，不宜首选。3.酚噻嗪类：对新生儿有抑制4.丁酰苯类：解痉镇吐降压，不影响宫缩，剂量过大会影响子宫血流麻醉性镇痛药•杜冷丁：促进宫缩，时机不恰当对胎儿有抑制，应该避免在新生儿娩出前的2-3小时内给药•吗啡：对新生儿有抑制，早产儿尤其敏感•芬太尼：作用出现快，持续时间短，对新生儿的Apgar评分有剂量依赖性的影响，但0.1mg以下无明显影响，可用于全麻剖宫产的诱导，也有人主张在胎头娩出后给。•瑞芬太尼易于透过胎盘，但胎儿清除能力强•瑞芬太尼0.5-1µg/kg对胎儿的影响不大。•瑞芬太尼可以减少剖宫产母体血流动力学反应，新生儿有短暂性呼吸抑制。吸入麻醉药•氟烷：0.5%以下浅麻醉影响小，深麻醉影响子宫血流，抑制宫缩，不宜用。•笑气：与氧气1：1吸入，浓度一般不超过60%，镇痛作用强，对母胎影响小•安氟醚和异氟醚：低浓度时影响小，高浓度对子宫收缩抑制和新生儿有明显抑制。•七氟醚：在相同的MAC条件下，麻醉强度和对子宫抑制都强于异氟醚，静脉麻醉药•硫喷妥钠：2.5%溶液4mg/kg诱导，迅速通过胎盘，可以降低脑代谢，减轻缺氧，不影响宫缩，大剂量对新生儿有抑制，不应超过7mg/kg。•氯胺酮：镇痛催产，全麻诱导剂量1-1.5mg/kg，妊高症、先兆子宫破裂，精神病者禁用。•异丙酚：不影响宫缩，通过胎盘，血浆蛋白结合率98%，大剂量对新生儿有抑制，用量不超过2.5mg/kg。肌松剂•琥珀胆碱：1-1.5mg/kg，一般不会导致新生儿的抑制•非极化肌松剂：分子量较大，解离程度高，与血浆蛋白结合，不易通过胎盘，一般认为使用安全其它用药•阿托品与东莨菪碱均能通过胎盘，但前者较后者慢，对宫缩及新生儿无影响•新斯的明不易透过胎盘，不能通过母体给药来拮抗阿托品造成的胎儿心动过速•西咪替丁、胃复安与很多药物都有相互作用•长时间点滴催产素会延长琥珀胆碱的作用时间•硫酸镁增强非去极化肌松剂的作用，但对琥珀胆碱没有影响剖宫产全麻的实施大多数产科手术属急诊性质，麻醉医师首先应详细了解产程经过，对母体和胎儿情况做出全面估计；了解既往病史，药物过敏史及术前进食、进饮情况。对饱胃者，应设法排空胃内容物。如确有困难，应避免采用全麻；必须施行者，应快速诱导或清醒气管内插管，防止呕吐误吸。诱导期避免过度正压通气，并施行环状软骨压迫以闭锁食管。特别强调：要有备用的氧源！！剖宫产全麻的实施入室建立上肢静脉并予面罩吸氧，同时连续监测无创血压、心率、心电图、脉搏氧、呼末二氧化碳，并取左倾位。产妇在消毒铺巾后吸氧去氮快速诱导，先予氯胺酮1---1.5mg.kg-1（或瑞芬太尼0.5-1µg/kg可能有短暂的呼吸抑制）、异丙酚1.5-2.0mg.kg-1、司可林1.5-2mg.kg-1（或顺式阿曲库铵0.15-0.2mg.kg-1）气管插管。胎儿娩出后常规咪唑安定，芬太尼/瑞芬太尼等维持。手术结束后新斯的明1mg阿托品0.5mg拮抗肌松作用，均平稳后拔除气管导管。全麻对胎儿的影响1.麻醉诱导---脐带结扎胎儿暴露药物时间。控制在10分钟之内！2.子宫切开---胎儿娩出胎盘血管收缩导致胎儿酸中毒。控制在3分钟之内！3.还和麻醉药物的理化特性、母体的身体状况、胎盘、胎儿的循环、胎盘的解剖和生理特性等有关。新生儿复苏•约有6％的新生儿需要复苏•和孕妇的基础疾病、胎儿宫内窘迫、低体重儿/早产儿、产妇用药有关新生儿娩出的常规处理•保暖：擦干，提高环境温度•清除口鼻分泌物•适当刺激诱发呼吸新生儿窒息时的病理生理•低氧血症•酸中毒•心输出量下降新生儿复苏的步骤ABCD•Airway——清理气道•Breath——呼吸评估•Circulation——循环评估•Drug——药物应用新生儿复苏方案常规处理呼吸评估自主呼吸呼吸不规则或无心率评估面罩加压给氧或气管插管HR100bpmHR100bpm皮肤颜色评估心率评估红或外周紫观察及监测全身紫面罩加压给氧心率评估HR100bpmHR60-100bpmHR60bpm呼吸良好停止加压给氧观察及检测HR无增加HR增加趋势胸外按压气管插管气管插管HR80bpm胸外按压继续加压给氧30s后再评估30s后HR仍80bpm应用药物治疗纳洛酮的应用•纳洛酮是内源性阿片样物质的阻断剂，能拮抗由于产妇应用麻醉性镇痛药而导致的新生儿呼吸抑制。•纳洛酮推荐剂量为0.1mg/kg，静脉注射或气管内使用，快速给药。•应用纳洛酮后，新生儿至少观察4个小时，以免再次出现呼吸抑制。其它药物的应用•呼吸兴奋剂山梗菜碱。也有人认为弊多利少•5%碳酸氢钠3～5ml/kg，缓慢注射，用于有酸中毒者•肾上腺素剂量：静脉：0.1—0.3ml／kg的1：10000溶液；气管注入：0.5—1.0ml／kg的1：10000溶液，必要时3—5min重复1次•浓度为1：1000的肾上腺素会增加早产儿颅内出血的危险•用药方法：首选脐静脉导管(或脐静脉)注入，有条件的医院可经脐静脉导管给药。如果脐静脉插管操作过程尚未完成，可首先气管内注人1：10000肾上腺素0．5—1ml／kg1次，•若需重复给药则应选择静脉途径；无条件开展脐静脉导管时根据指征仍可采用气管内注入复苏要点•估计可能发生窒息者做好复苏准备（低压吸引器、吸痰管、小儿喉镜、新生儿气管导管及复苏用药）•注意保暖。•加压给氧之前，吸除胎儿呼吸道中的羊水、血液及胎粪。•重度窒息者及早气管插管，插管应在20秒钟内完成。•待肤色潮红，自主呼吸平稳后拔管。