吸痰技术

吸痰技术临床案例1患者，男性，66岁，因车祸致昏迷2小时入院，急诊行“颅内血肿清除术”。今为术后第2天，处于昏迷状态，双瞳孔直径4mm，对光反应迟钝。经口气管插管，外接呼吸机辅助通气。你查房时见呼吸机高压报警，心电监护：体温37.8℃，心率90次/分，血压130/80mmHg，呼吸24次/分，血氧饱和度88%。听诊：两肺呼吸音对称，可闻及痰鸣音。心律齐，各瓣膜区未闻及明显杂音。思考题1、下一步需进行哪项操作？2、操作前需进行哪些评估？3、该项操作应如何进行？操作过程中需注意些什么？4、该项操作有哪些并发症？应该如何预防？临床案例2患者，女性，39岁，因发热、咳嗽、胸痛3天入院。诊断为急性肺炎。现主诉无力咳痰，喉头可闻及痰鸣音。体温39.8℃，心率105次/分，血压110/66mmHg，呼吸27次/分，血氧饱和度90%。思考题5、下一步需进行哪项操作？6、操作前需进行哪些评估？7、该项操作应如何进行？操作过程中需注意些什么？8、该项操作有哪些并发症？应该如何预防？吸痰技术操作指南目的•借助吸引装置清除呼吸道的分泌物，保持呼吸道通畅，改善肺通气功能，预防吸入性肺炎、肺不张、窒息等并发症。适应症-1•年老体弱者•昏迷、危重、麻醉未苏醒者•各种原因导致的咳嗽反射迟钝或会厌功能不全，不能自行清除呼吸道分泌物或误吸呕吐物的患者•各种原因引起的窒息患者适应症-2行机械通气的患者出现以下情况：出现明显的痰鸣音或从人工气道观察到有痰液冒出；动脉血氧饱和度和动脉血氧分压明显下降；呼吸机上（使用容量控制模式）显示气道峰压明显增加或（使用压力控制模式）潮气量明显下降；呼吸机波形图上显示，压力-时间或流速-时间曲线中的吸气相和呼气相同时出现锯齿图形。禁忌症绝对禁忌症：通常无，颅底骨折患者禁忌经鼻腔吸痰。相对禁忌症：严重缺氧者、严重心律失常者。操作前准备患者准备•测量生命体征（心率、血压、呼吸）。•向患者及家属解释操作的目的及必要性，嘱尽量配合。操作者准备•评估患者病情，进行身体检查及合作程度评估。•评估意识状态及口腔、鼻腔情况，去除活动性义齿。•评估气道分泌物部位、量、粘稠程度。器械准备•中心吸引装置/电动吸引器。•治疗盘：治疗碗2个（内盛无菌生理盐水，分别用于吸痰前的预冲和吸痰后的冲洗导管）、一次性吸痰管数根、一次性治疗巾、手电筒、弯盘、压舌板、口咽通气管。操作步骤操作者洗手、戴口罩将治疗盘端到床旁，核对患者信息解释目的取得配合检查吸引器性能，调节合适负压协助患者将头偏向一侧，铺治疗巾于颌下吸痰前调高氧流量，使用呼吸机者提供纯氧2min打开吸痰管，戴手套，连接吸痰管与吸引器，试吸少量生理盐水，检查是否通畅，润滑导管前段先吸鼻咽部痰液，冲管，再吸口腔分泌物，冲净管道。昏迷患者可用张口器，将吸痰管头轻轻经口腔插入气道，边吸边螺旋式旋转退管，吸尽气道分泌物，然后冲净管道.经口鼻腔吸痰将呼吸机接口与气管插管或气管切开套管脱开，放于无菌纸巾上将吸痰管放入气管套管中，以拇指和食指旋转吸痰管自下往上吸引经气管插管/切开吸痰吸痰后立即接上呼吸机，予纯氧2min冲洗管道后，将吸痰管及手套弃于医疗垃圾筒内观察生命体征、面色、评估肺部体征关闭吸引器，调回氧流量，协助取安全舒适卧位洗手，记录注意事项吸痰过程中监测内容•血氧饱和度、呼吸频率和节律、心率与节律、血压、痰的性状、颜色、量，面色、口唇末梢紫绀情况。•尤其是注意血氧饱和度和心电变化，防止心跳骤停及严重缺氧，当心率明显减慢或血氧饱和度下降至90％以下应立即停止吸痰并高浓度氧气吸入，进一步观察病情变化。吸引压力•成人40-53.3KPa•儿童40KPa吸痰时间•每次吸痰时间15秒•每次吸痰间隔3~5分钟吸痰前后充分给氧2min100%O24-6L/min经气管插管/气管切开吸痰•吸痰管的外径气管导管内径的1/2。•吸痰管插入的深度：气管插管插入约20－25cm，气管切开套管插入为12.5cm。•先吸气道，再吸口鼻；进吸痰管时不可用负压；吸痰时不能在气道内上下提插。•吸痰前后2min纯氧的目的是预防吸痰时脱开管道引起低氧血症。并发症及处理吸入性肺炎•吸痰可增加下呼吸道细菌聚居，并发吸入性肺炎，更容易发生在经气管插管吸痰的患者。•临床表现：新出现的吸入性肺部感染的症状、体征、以及相应的实验室检查结果。•对此类患者吸痰时需先吸引口腔分泌物，然后在气囊放气后吸痰。低氧血症•吸痰管口径的选择要适当；不宜反复刺激气管隆突处，吸痰过程中患者若有咳嗽，暂停操作。•使用呼吸机的患者，吸痰过程一般应少于15秒；吸痰前后给予100%纯氧2分钟。•吸痰时密切观察病人心率、心律、动脉血压和血氧饱和度的变化。•发生低氧血症者，立即加大吸氧流量或给予面罩加压吸氧，酌情适时静注阿托品、氨茶碱、地塞米松等药物，必要时进行机械通气。气道组织或支气管粘膜损伤•使用前端钝圆有多个侧孔、后端有负压调节孔的吸痰管。•吸引前先蘸无菌蒸馏水或生理盐水使其润滑。•插入长度为患者有咳嗽或恶心反应即可，有气管插管者，超过气管插管1~2cm；插入动作轻柔，不可用力过猛。•禁止带负压插管；抽吸时，必须旋转向外拉，严禁提插。•每次吸痰时间不宜超过15秒。痰未吸净，可暂停3~5分钟再次抽吸。•每次吸痰前须测试导管是否通畅和负压吸引力是否适宜。支气管收缩/痉挛•突发哮喘样症状，肺部出现哮鸣音。•为防止气道痉挛，对气道高度敏感的病人，可于吸引前用1%利多卡因少量滴入，或给予抗组胺药物如扑尔敏。•一旦发生，按支气管哮喘急性发作处理，并立即停止吸痰。颅内压升高•与脑血流量变化有关。•临床表现为出现恶心、呕吐、意识障碍等。•一旦发生，立即停止吸痰，按颅内压升高处理。心律失常•临床表现：心电监护提示心律波形异常。听诊心律不规则，触诊脉搏缺如。轻者可无症状产生，重者有乏力、头晕等症状；严重者可致心跳骤停。•所有防止低氧血症的措施均适合于防止心律失常。应立即停止吸痰，给予相应处理。相关知识43纤毛黏膜梯(mucociliaryescalatorormucousblanket)熱氣濕氣摘自采取吸痰急救措施的注意事项–严格无菌操作。–吸痰动作轻柔，以防止损伤粘膜。–痰液粘稠的，可配合叩背、雾化吸入等方法使痰液稀释；吸痰过程中如出现发绀、心率下降等缺氧症状时，应当立即停止吸痰，待症状缓解后再吸。–吸引器储液瓶内吸出液应及时倾倒，不超过瓶的2/3，以免痰液吸入马达损坏机器，储液瓶洗净后应盛放少量清水以免痰液黏附与瓶底，妨碍清洗。经气管插管/气管切开吸痰预防并发症的措施•保证呼吸机接头和吸痰管不被污染。•吸引前和吸引后给予纯氧吸入2分钟。•控制吸痰时间：每次吸痰时间15秒，间隔3-5分钟，因为吸引过程中肺容积减少可被较长时间的持续负压吸引所增加。•吸痰的方法分为开放式和封闭式。封闭式吸痰是采用封闭式吸痰装置与呼吸机相连，预防低氧血症和吸入性肺炎的发生。•根据吸痰管插入深度可分为深吸痰和浅吸痰。前者是指吸痰管插入深度以遇到阻力后停止，后者是以预测深度（人工气道长度+人工气道相连接的连接管长度）为准。浅吸痰可作为防治气管粘膜损伤的措施。吸痰方式密闭式吸痰管构造和连接密闭式吸痰优点痰液粘稠分度I度如米汤或白色泡沫样，易咳出，不粘玻璃管II度较I度粘稠，需用力咳出，有少量粘管，但易冲洗干净III度痰液粘稠，不易咳出，呈黄色或伴有痰痂形成，有大量痰液粘管且不易冲洗干净叩背方法•将手掌微曲成共弓形，五指并拢，有节奏的扣打病人，可以使用机械扣拍器，频率3-5次/秒•重点扣击需引流部位，沿着支气管走向由外周向中央扣击，利用腕关节活动，力量适中，重复扣击时间1-5分钟AARC2010气道吸痰指南-24基于对婴儿和儿童所做的研究证据，建议使用浅吸痰而不是深吸痰。主要是避免深吸痰有可能会造成气管黏膜的损伤。5建议不要在气管内吸痰前常规的使用生理盐水滴注。6建议对使用高浓度的氧或PEEP，或具有肺泡重新塌陷风险的成人和婴儿采用封闭式吸痰。7建议对婴儿采取封闭式的气管内吸痰。1气管内吸痰仅仅是在病患有痰的时候，而不是常规性的。也就是说病患有需要吸痰的指征时才吸痰。2如果病患在吸痰时有明显的血氧饱和度下降的问题，建议吸痰前提高氧浓度;建议在吸痰前的30-60秒，向儿童和成人提供100%的氧。3建议在给呼吸机上的病患吸痰时不要让病患与呼吸机分离。AARC2010气道吸痰指南-1AARC2010气道吸痰指南-38如果有急性肺损伤的病患发生由于吸痰导致的肺（泡）重新塌陷，建议避免将病患与呼吸机断开和采用（吸痰后的）肺复张。9成人和儿童使用的吸痰管(直径)要小于他们使用的气管插管的直径的50%,婴儿则要小于70%。10建议每次吸痰的时间不要超过15秒钟。---上述建议发表在RESPIRATORYCARE.JUNE2010VOL55NO6参考文献•中国医学生临床操作指南.第2版.北京：人民卫生出版社，2014.•护理技术规范与风险防范流程.浙江：浙江大学出版社，2008.•AARC2010气道吸痰指南.RESPIRATORYCARE.JUNE2010VOL55NO6练习题练习题1、成人患者经口鼻腔吸痰时，吸引装置首选的负压范围为（）A.100mmHgB.150mmHgC.200mmHgD.250mmHgE.300mmHg2、有关气管插管/切开患者吸痰的适应症，下列错误的是（）A.突发呼吸困难B.氧分压下降C.气道分压增高D.潮气量下降E.常规吸痰3、为防止气道粘膜损伤，最好的吸痰措施是采用（）A.深吸痰法B.浅吸痰法C.开放式吸痰D.封闭式吸痰E.反复吸痰练习题4、通常每次吸痰时间为A.30秒B.25秒C.20秒D.15秒E.10秒5、为达到吸痰时充分吸净痰液的目的，最重要的细节是（）A.吸净口咽部分泌物B.吸痰管尽量达到气管深部C.缓慢上提吸痰管时左右旋转D.延长气管内吸痰时间E.缩短吸痰间隔时间答案思考题1～4参考答案1、下一步需进经气管插管吸痰技术。2、吸痰前评估包括：（1）评估患者全身情况，测量生命体征。（2）评估患者口鼻腔有无异常。（3）评估有无吸痰禁忌症。3、详见操作指南：操作步骤及注意事项。4、详见操作指南：并发症及处理。思考题5～8参考答案5、下一步需进经口鼻腔吸痰技术。6、吸痰前评估包括：（1）评估患者全身情况，测量生命体征。（2）评估患者口鼻腔有无异常，有无假牙。（3）评估有无吸痰禁忌症。（4）评估患者合作程度。7、详见操作指南：操作步骤及注意事项。8、详见操作指南：并发症及处理。练习题参考答案1.E2.E3.B4.D5.B