骨髓穿刺术

骨髓穿刺临床案例患者，男性，35岁因“发热、伴全身酸痛半月，加重伴出血倾向一周”入院。查体：体温38℃，脉搏96次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg，贫血貌，巩膜不黄，前胸和下肢皮肤有少许出血点，全身浅表淋巴结未及肿大，咽充血（+），扁桃体不大，胸骨中下端压痛（+），两肺呼吸音略粗，右下肺可及少许湿罗音，心率96次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹平软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。辅助检查：血常规WBC5.4×10E9/L，原始细胞20%，Hb82g/L，PLT29×10E9/L，网织红细胞0.5%。思考题为进一步明确诊断及治疗，下一步需进行哪项操作？操作前需进行哪些评估？该项操作应如何进行？操作过程中需注意些什么？该项操作有哪些并发症？应该如何预防？骨髓穿刺目的诊断作用：通过检查骨髓细胞增生程度、细胞组成及其形态学变化、细胞遗传学检查（染色体）、造血干细胞培养、寄生虫和细菌学检查等以协助临床诊断。治疗作用：观察疗效和判断预后，还可为骨髓移植提供骨髓。骨髓穿刺适应症各类血液病的诊断和全身肿瘤性疾病是否有骨髓侵犯或转移。原因不明的肝、脾、淋巴结肿大及某些发热原因未明者。某些传染病或寄生虫病需要骨髓细菌培养或涂片寻找病原体，如伤寒杆菌的骨髓培养及骨髓涂片寻找疟原虫和利朵小体。诊断某些代谢性疾病，如高雪（Gaucher）病，只有骨髓找到Gaucher氏细胞，才能最后确定诊断。观察血液病及其他骨髓侵犯疾病的治疗反应和判断预后。为骨髓移植提供足量的骨髓。血友病及有严重凝血功能障碍者骨髓穿刺局部皮肤有感染者骨髓穿刺禁忌症怀疑有凝血功能障碍者，在骨髓穿刺前应作凝血功能方面的检查。向患者或其家属说明骨髓穿刺的目的、操作过程及可能出现或应注意的问题。告知需要配合的事项（操作过程中可能会有疼痛等不适及时报告，穿刺后3天内穿刺部位不要着水，并保持清洁等）。签署知情同意书。术前准备—患者骨髓穿刺包消毒用品（2.5%碘酊和75%酒精，或0.5%碘伏，棉球若干）麻药（2%利多卡因1支）一次性注射器2个（5ml）无菌手套、口罩、帽子干净玻片抗凝管术前准备—材料核对患者信息。掌握骨髓穿刺操作相关知识，了解患者病情、穿刺目的。需要2个人操作。操作者摆放好患者体位，选择好穿刺点并标记。操作者洗手，戴好帽子及口罩。操作者应会根据骨髓穿刺目的制作合格而规范的骨髓片。术前准备—操作者体位及穿刺点的选择消毒铺巾麻醉穿刺抽取骨髓液、制片术后处理（拔针、消毒、覆盖无菌纱布）整理物品操作步骤髂后上棘：方便，安全，容易操作，最常见。髂前上棘：骨性标记明显，髂后上棘不明显，肥胖病人采用。胸骨：胸骨柄或胸骨体相当于第一、二肋间隙的位置，附近有重要器官，当其它部位失败时采用。腰椎棘突：更危险，极少做。胫骨粗隆前下方：小儿多见，小于2岁儿童首选。操作步骤—穿刺部位俯卧位或侧卧位：适于选择髂后上棘穿刺点仰卧位：适于选择髂前上棘和胸骨穿刺点。坐位或侧卧位：适于选择腰椎棘突穿刺点。操作步骤—穿刺体位髂前上棘髂后上棘仰卧位侧卧位胸骨腰椎棘突仰卧位坐位操作步骤—消毒铺巾消毒以穿刺点为中心，先用2.5%碘酊以同心圆式由内向外逐渐消毒一遍，直径大于15cm，等待1分钟干燥后，再用75%酒精以同样方式消毒两遍。注意不要有空白区，消毒外层后不能再到内层消毒。戴手套注意无菌操作。手提取反折部位。手套拇指对拇指，小指对小指对齐。然后一手提取双手套内侧，另一手穿入。穿好手套的手穿入另一只手套反折的内侧，让另一手穿入。操作步骤—消毒铺巾操作步骤—消毒铺巾铺洞巾注意无菌操作，两手拇指和食指提起洞巾上方的两只角，剩余三指放到洞巾内，洞巾口对准穿刺点由身边向对侧铺。操作步骤—麻醉由助手打开麻药，术者抽麻药。抽药前助手和术者共同核对麻醉药品一次。麻醉时注意手法，可以让病人疼痛减轻。一般针头斜面朝上，针与皮肤表面呈15度角适当速度穿刺进针到斜面看不到为止，在穿刺点局部皮下注射形成1个皮丘，将注射器垂直于皮肤表面，缓缓刺入。间断负压回抽，如无鲜血吸出，则注射麻药，逐层浸润麻醉各层组织，直至骨膜。要求以定位穿刺点为中心，对骨膜进行多点麻醉，以达到麻醉一个面，而非一个点。注意穿刺用品是否齐全，干燥，吻合良好，消毒指示带消毒效果、日期，调整穿刺深度等。检查针管与针芯长短、大小是否配套。针芯插入针管内，针芯柄上的凸出的栅应能嵌入针管柄上的凹口内，使针芯不转动。针管尖端与针芯端方向是否一致。针尖锐利否。固定器能否固定。穿刺针与注射器乳头是否密合。固定穿刺针长度，将骨穿针的固定器固定在适当的长度上，胸骨穿刺约1.0cm，髂骨穿刺约1.5cm。操作步骤—检查穿刺包操作步骤—穿刺左手拇指和食指固定穿刺点皮肤。右手持穿刺针垂直骨面穿刺进针。到达骨面后稍用力并左右旋转穿刺。获得突破感（阻力感明显减弱）后停止进针。如果穿刺针固定于穿刺点，宣告穿刺成功。胸骨穿刺时，将骨穿针针头斜面朝向髓腔，针尖指向患者头部与骨面成30-40度角，缓慢左右旋转骨穿针刺入深度0.5-1cm，骨穿针固定在骨内即可，一般无突然感到穿刺阻力消失的突破感。操作步骤—抽骨髓拔出针芯，用5ml干燥注射器负压抽吸骨髓约0.1-0.2ml并立即涂片。抽吸的骨髓不宜过多，只需要0.1-0.2ml，等注射器内有骨髓时，即可停止抽吸。然后注射器头对准玻片，迅速推出注射器内的骨髓。标本处理涂片标本0.2ml，涂片要迅速，推出头、体、尾部。如果需要做骨髓液的其他检查时，应在留取骨髓液涂片标本后，抽取需要量的骨髓液用于骨髓干细胞培养、染色体和融合基因检查、骨髓细胞流式细胞术检查及骨髓液细菌培养等。术后处理：术毕，拔出带针芯的穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定，局部按压片刻防止针眼出血。操作步骤—术后处理骨髓涂片连同申请单送骨髓检查室。其他骨髓液根据临床需要进行相应检查，如骨髓干细胞培养、染色体和融合基因检查，骨髓细胞流式细胞术检查及骨髓液细菌培养等。术后嘱病人静卧。保持创口干燥，告诉病人有不适立即通知医护人员整理物品。术前应做凝血功能检查。有出血倾向者，操作时应特别注意。血友病者禁止做本项检查。穿刺针进入骨质后避免摆动过大，以防折断。胸骨穿刺时，不应用力过猛，避免穿透内侧骨板。抽吸骨髓液时，逐渐加大负压，作细胞形态学检查时，抽吸量不宜过多，否则使骨髓液稀释，但也不宜过少。骨髓液抽取后应立即涂片。多次干抽时应进行骨髓活检。骨髓穿刺注意事项穿刺位置不佳，末达到骨髓腔。针管被皮下组织或骨块阻塞。某些疾病可能出现“干抽”，如骨髓纤维化、骨髓有核细胞过度增生（慢性粒细胞性白血病等）。骨髓穿刺失败原因穿透胸骨内侧骨板，伤及心脏和大血管很罕见，但非常危险。这是胸骨穿刺时，用力过猛或穿刺过深发生的意外。因此胸骨穿刺时固定穿刺针长度很重要，一定要固定在距针尖约1cm处，缓慢左右旋转骨穿针刺入，且开始用力一定要轻，特别是对老年人骨质疏松和多发性骨髓瘤患者。初次操作者最好先不从胸骨穿刺开始。并发症及处理穿刺针被折断在骨内很罕见，常由于骨穿针针头进入骨质后，操作者摆动过大；或在穿刺过程中，由于骨质坚硬，难以达到骨髓腔时，强行进针所致。为了防止穿刺针被折断，应于骨穿针针头进入骨质后，不要摆动过大；穿刺过程中，如果感到骨质坚硬，难以达到骨髓腔时，不可强行进针。若穿刺针被折断在骨内，可请外科处理。局部皮肤出血和红肿感染对症处理并发症及处理判断骨髓取材良好的指标按照骨髓穿刺技术常规操作，顺利完成穿刺；抽取骨髓液时患者有短暂锐痛；骨髓液中可见淡黄色骨髓小粒；骨髓涂片中杆状核与分叶核粒细胞的比例大于血片中杆状核与分叶核粒细胞的比例；骨髓涂片中可见巨核细胞、浆细胞和网状细胞等骨髓特有的细胞。相关知识制片技术骨髓液抽取过多可能有血液稀释时，为尽量减少稀释，制片时可采取如下两种措施之一：①将骨髓液迅速滴于倾斜载玻片的上方，任其稀释的血液下流，用上方留下的骨髓液制片；②将骨髓液迅速滴于水平放置的载玻片上，迅速用注射器回吸过多稀释的血液，再用剩余的骨髓液制片。合格而规范的骨髓片要求达到头、体、尾三部分，涂片厚薄应适宜，估计骨髓细胞增生极度活跃时，涂片要薄，增生低下或重度低下时，涂片要厚。相关知识练习题1、下列不属于骨髓穿刺适应症的是（）A.血象异常B.发热原因未明者C.原因不明的肝、脾、淋巴结肿大D.原因不明的凝血功能障碍E.原因不明的骨痛2、骨髓培养能帮助确诊的疾病是（）A.伤寒B.斑疹伤寒C.霍乱D.流行性脑脊髓膜炎E.流行性出血热练习题3、临床上首选的骨髓穿刺部位是（）A.髂前上棘穿刺点B.髂后上棘穿刺点C.胸骨穿刺点D.腰椎棘突穿刺点E.胫骨前4、下列不属于骨髓穿刺成功的标志是（）A.抽取骨髓时患者有短暂锐痛B.骨髓液中可见淡黄色骨髓小粒C.骨髓涂片中杆状核与分叶核粒细胞的比例小于血片中杆状核与分叶核粒细胞的比例D.骨髓涂片可见巨核细胞、浆细胞和网状细胞等骨髓特有的细胞E.穿刺阻力消失，穿刺针固定在骨质内练习题5、骨髓穿刺的禁忌症是（）A.血栓性血小板减少性紫癜B.免疫性血小板减少症C.再生障碍性贫血D.血友病E.淋巴瘤6、胸骨穿刺的深度小于（）A.1cmB.1.2cmC.1.5cmD.2.0cmE.2.5cm练习题7、骨髓穿刺干抽最常见的原因是：（）A.真性红细胞增多症B.原发性骨髓纤维化C.原发性血小板增多症D.巨幼细胞性贫血E.再生障碍性贫血8、骨髓穿刺行细胞形态学检查时，适宜的抽吸量是：（）A.0.1-0.2mlB.0.2-0.3mlC.0.3-0.4mlD.0.4-0.5mlE.0.5-0.6ml