慢性肾衰竭病人的护理查房

慢性肾衰竭病人的护理查房慢性肾衰竭chronicrenalfailureCRF简称肾衰，是在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭，导致以代谢产物潴留、水、电解质和酸碱平衡紊乱为特征的临床综合征。为各种原发和继发性肾脏疾病持续进展的共同转归，终末期称为尿毒症。定义慢性肾衰竭分期肾功能不全代偿期：又称肾储备功能减退期。Ccr80ml/min；Scr178umol/L；BUN9mmol/L；无症状。肾功能已下降但临床无肾衰竭的症状。分期慢性肾衰竭分期肾功能不全失代偿期：又称氮质血症期。Ccr25-50ml/min；Scr178umol/L；BUN9mmol/L；出现临床症状。肾功能进一步下降，出现消化道症状和贫血。分期慢性肾衰竭分期肾功能衰竭期：又称尿毒症期。Ccr25ml/min；Scr445umol/L；BUN20mmol/L；症状明显。肾功能极度下降，出现各系统症状。Ccr10ml/min尿毒症终末期。分期病因原发性肾脏疾病：慢性肾炎和肾盂肾炎、多囊肾等，继发性肾脏疾病：糖尿病肾病、高血压肾病、SLE性肾病。梗阻性肾脏疾病：尿路结石、前列腺肥大等。病因与发病机制特别提示我国常见病因顺序：肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾、梗阻性肾病。国外常见病因顺序：糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾。病因与发病机制发病机制健存肾单位学说--发生肾小球内“三高”；矫枉失衡学说；肾小球高压和代偿性肥大学说；肾小管高代谢学说；血压增高和脂质代谢紊乱学说。病因与发病机制消化系统系尿素等代谢产物对胃肠道粘膜刺激引起。首发症状为食欲不振、恶心、呕吐，后期口中有氨臭味，常有口腔粘膜溃疡、十二指肠炎、消化道出血。最早出现和最突出的症状腹胀、恶心呕吐、腹泻临床表现血液系统EPO减少、铁摄入不足、1.贫血（必有症状）失血、毒素抑制RBC生成、叶酸蛋白质缺乏。2.出血倾向：血小板减少和聚集能力下降。3.白细胞异常：WBC趋化、吞噬和杀菌能力减弱---易感染。临床表现心血管系统高血压：钠水潴留（容量依赖性）；肾素活性增加（肾素依赖性）；肾分泌降压物质减少；外周阻力增高。可致左心扩大、心力衰竭、动脉硬化并加重肾损害。临床表现心血管系统心力衰竭：钠水潴留和高血压致心脏负荷增加；贫血、酸中毒、缺氧致心肌损害。CRF常见死亡原因之一。临床表现心血管系统尿毒症性心包炎：尿毒症毒素潴留、血小板功能减退、细菌和病毒感染等因素所致。干性心包炎、心包积液、心包填塞。心包积液多为血性，Cap破裂所致。临床表现心血管系统动脉粥样硬化：高脂血症和高血压所致，尤多见于原发病为糖尿病和高血压的患者。CRF主要死亡原因之一。临床表现神经肌肉系统早、中、晚期表现。“尿毒症不安腿”（周围神经异常）下肢灼热感、蚁走感、活动后减轻致不断活动下肢。尿毒症脑病（中枢神经系统异常）淡漠、注意力不集中、焦虑幻觉、癫痫发作。临床表现呼吸系统酸中毒大呼吸。尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎等。尿毒症肺：胸片见肺门两侧对称性蝴蝶状阴影。与肺水肿、低蛋白血症、间质性肺炎、心力衰竭等有关。临床表现皮肤顽固性皮肤瘙痒：与尿毒症毒素、钙盐沉积于皮肤及神经末梢炎有关。尿素霜：尿素在皮肤表面沉积形成结晶所致。临床表现肾病面容肾性骨营养不良症纤维性骨炎、尿毒症骨软化症、骨质疏松症和骨硬化症。活性维生素D3不足、继发性甲状旁腺功能亢进所致。少有症状，骨活检可作出早期诊断。临床表现水电解质和酸碱平衡紊乱脱水与水肿；低Na＋与高Na+血症；低K＋与高K＋血症；低Ca＋＋和高Ca＋＋血症；高磷、高镁、高铝；代谢性酸中毒。低钙高磷血症：为尿毒症的特征性电解质紊乱临床表现感染肺部和尿路感染常见。体液免疫和细胞免疫功能紊乱、白细胞功能障碍所致。CRF的主要死亡原因之一。临床表现其他表现体温过低：与Scr升高呈负相关。尿毒症性假糖尿病：外周组织对脂质应答受损。高尿酸血症：肾脏清除率下降所致。质代谢异常：尿毒症毒素和脂质代谢异常有关。临床表现实验室及其他检查尿液少尿＜1000ml／d或无尿（晚期）；尿比重低；不同程度蛋白尿；尿RBC、WBC阳性；颗粒和蜡样管型（有助于诊断）。血液Hb＜80g／L，红细胞减少；血小板功能障碍；血沉加快。实验室及其他检查肾功能Ccr降低，Scr和BUN升高。血Ca＋＋＜2mmol／L；血磷＞17mmol／L。B超双肾缩小原则：根治病因、消除诱因、调整饮食、纠正水电酸碱失衡，解除或减轻尿毒症症状。一、治疗原发病和纠正使肾衰竭恶化因素二、延缓慢性肾衰的发展：在慢性肾衰的早期进行1、饮食治疗：个体化原则，避免营养不良的发生（1）限制蛋白饮食：根据GFR作适当调整①量：GFR10～20：0.6g/kg.d;5～10：0.4;5：0.3②高质量：以动物蛋白为主（60%）③必须加用必需氨基酸,以长期维持较好营养。（注意速度）低蛋白饮食可减轻症状和延缓肾功能恶化(2）高热量:30kcal/kg.d，消瘦或肥胖者宜酌情加减,饥饿可食甜薯、芋头、藕粉等（3）注意补充维生素（vitB、VitC）和叶酸（4）其他：①钠：除有水肿、高血压和少尿者要低盐外，一般不宜严格限制②钾：只要尿量＞1000ml/d，一般无需限钾③给低磷饮食，＜600mg/d。④饮水：有尿少、水肿、心衰者应严格限水,尿量＞1L/d而无水肿则不限水2、控制全身性和/或肾小球内高压力：首选ACE-Ⅰ3、其他：积极治疗高脂血症、高尿酸血症并发症治疗水电解质和酸碱平衡失调：1.维持钙磷平衡：口服活性维生素D3、碳酸钙或葡萄糖酸钙。2.维持水钠平衡：水肿：限盐、限水。脱水：补液（前一日尿量加500ml）。对症治疗水电解质和酸碱平衡失调：3.维持钾平衡：低钾：口服K＋盐或含K＋食物。高钾：限制K＋盐摄入、葡萄糖酸钙20ml或NaHCO3100ml静推、RI静点、透析。4.纠正代谢性酸中毒：口服或静注NaHCO3。对症治疗心血管系统：1.高脂血症低脂饮食，药物治疗。2.高血压限盐限水、利尿剂、ACEI、CCB、ß受体阻滞剂、透析。对症治疗心血管系统：透析心包穿刺切开引流限盐限水利尿剂、血管扩张剂洋地黄透析4.尿毒症性心包炎3.心力衰竭对症治疗血液系统：贫血：重组人类促红细胞生成素。对症治疗肾性骨病：活性vitD3、甲状旁腺次全切除。对症治疗消化系统：吗丁啉、西沙比利、西咪替丁。感染应用敏感且肾毒性小的抗生素。透析血液或腹膜透析（排出代谢产物）。肾移植严格配型并于移植后长期服用免疫抑制剂。时间：2014年6月地点：内五科学习室参加人员：内五科全体人员查房者：李应好主查人：46床刘惠珍刘惠珍，女，84岁，因“患者反复头晕20余年，夜尿频多7年，咳嗽气促3天”入院。病例介绍患者家属诉20余年来无明显诱因出现头晕、乏力，无明显畏寒、发热，无恶心、呕吐，无四肢麻木，无眩晕、视物模糊等不适症状曾于2009年2月至2013年9月共13次住入我科，诊断为“高血压病3级（极高危组）、缺血性肾病、慢性肾功能不全、肾性贫血，脑动脉硬化，冠心病，”，予以扩血管、改善循环、控制血压肠道排毒等对症支持治疗，病情好转出院12天前患者因受凉后出现乏力，饮食差，咳嗽，呈阵发性连声咳，以夜间咳嗽明显，痰少难咯，气促喘息,以活动时明显,9天前出现意识模糊,并有右侧肢体乏力,无呕吐，无畏寒发热，无头晕乏力，门诊以高血压病3级（极高危组）、缺血性肾病、慢性肾功能不全（CKD5期）、肾性贫血”收入我ICU,于2天前转入我科，查：神志模糊状态，呼之能睁眼，懒言少动，间有咳嗽咳痰少，无发热，胃管内注入流质后无返流。现病史既往有“慢性支气管炎、肺气肿”“脑动脉供血不足”，“高脂血症”，“双肾多发囊肿”“双眼白内障”“左膝关节骨性关节炎”等病史，否认“糖尿病”史，否认“肝炎”，“结核”病史，否认输血史、手术史及严重创伤史，有“红霉素”、“青霉素”、“链霉素”、“氯霉素”、“庆大霉素”过敏史.既往史查体：体温：36.8℃，呼吸：20次/分，脉搏:78次/分，血压:150/90mmhg，右侧瞳孔对光反射灵敏，直径约2.5mm，左侧无法观察。体查头胸部CT示双侧脑室旁见斑片状密度减低，边缘模糊。脑室系统对称性稍扩大，脑沟脑裂增宽；左侧额颞部少量硬膜下积液。中线结构居中。双肺纹理纹理增多，见散在条索状致密影，余肺未见异常实变影。纵隔无偏移，心影增大，纵隔内未见肿块及肿大淋巴结。未见胸腔积液征象。影像学诊断：1、考虑脑萎缩,脑白质病变；2、考虑左侧额颞部硬膜下积液；3、考虑支气管疾患，双肺内少量纤维化病灶；4、心影增大。辅助检查体温37.2℃、脉搏108次/分、呼吸24次/分、血压132/92mmHg。神志模糊,体查不合作，双下肢轻度水肿。血气分析[2014-6-2310:19:03]:酸碱度:7.11;二氧化碳分压:10;氧分压:155;碱剩余(ecf):-26.3mmol/L;碱剩余(B):-23.9mmol/L;氧饱和度:99%;脑钠肽测定[2014-6-2311:45:46]:N-末端脑钠肽:922.36;血气分析提示明显代酸，考虑未肾衰后改变血常规五分类[2014-6-2310:29:18]:白细胞数目:16.38×10^9/L↑;中↑;血红蛋白:56g/L↓肾功能常规检查[2014-6-2311:26:38]:尿素氮（BUN）:52.19mmol/L↑;肌酐(CREA):707.6umol/L↑;钾（K）:4.9mmol/L;血常规五分类[2014-7-02]:白细胞数目:8.68×10^9/L;血红蛋白:75g/L血气分析[2014-6-30]:酸碱度:7.50;二氧化碳分压:29;氧分压:131;标准碳酸氢盐:25.1mmol/L示呼吸性碱中毒，考虑过度换气;肾功能、电解质常规检查[2014-7-2]:尿素氮:16.56mmol/L;肌酐:454.3umol/L,K4.2mmol/L辅助检查入院诊断1.高血压病3级（极高危组）2.慢性支气管炎并感染3.神志不清查因入院诊断4.双肾多发囊肿5.脑动脉供血不足6.左膝关节骨性关节炎针对以上问题提出相应的护理问题、相关依据及护理措施一、潜在并发症：心脏骤停,尿毒症脑病护理措施：1、严密监测病人的生命体征、意识状态；准确记录24h出入液量，每日定时测量体重；观察有无液体量过多的表现；有无各系统症状；有无电解质代谢紊乱和代谢性酸中毒表现；有无感染的征象。2、嘱患者绝对卧床休息，避免过度劳累。①症状不明显、病情稳定者，可在护理人员或亲属陪伴下活动，以不出现疲乏、心慌、气喘及头晕为度。②症状明显，病情加重者，应绝对卧床休息，并提供安静的休息环境，协助病人做好各项生活护理。③对长期卧床者，应指导或帮助其进行适当的床上活动，定时为病人翻身和做被动肢体活动，防止压疮或肌肉萎缩。二、有受伤的危险：与抽搐有关护理措施：1、上床栏，备抢救包于床旁，遵医嘱使用镇静药。2、嘱24h留陪护，患者抽搐时勿搬动患者以防肢体损伤。3、必要时使用约束带。三、感染：与机体免疫功能低下，白细胞功能异常，透析等有关。护理措施：1、监测感染征象：注意病人有无体温升高寒战疲乏无力食欲下降咳嗽咳浓痰，尿路刺激征白细胞计数增高等。准确留取各种标本如痰液，血液等送检。2、预防感染：1）有条件时将病人安置在单人房间，病室定期通风并作空气消毒各种检查治疗严格无菌操作，2）避免不必要的检查，特别注意有无留置静脉导管和留置尿管等部位的感染.3）加强生活护理尤其是口腔及会阴部皮肤的卫生，卧床病人应定期翻身拍背。3、用药护理遵医嘱合理使用对肾无毒性或毒性低的抗菌药物，并观察药物的疗效和不良反应。四、清理呼吸道无效：与咳嗽、咳痰有关护理措施：1、促进患者有效的排痰：1）深呼吸和有效的咳嗽；2）吸入疗法：气道湿化；3）胸部叩击；4）体位引流；5）机械排痰。2、遵医嘱使用化痰药，按时翻身拍背，备吸痰器于床旁，必要时予以吸痰。五、营养失调：低于机体需要量与长期限制蛋白质摄入，消化功能紊乱等因素有关