肾综合征出血热

肾综合征出血热（Hemorrhagicfeverwithrenalsyndrome，HFRS）•本病最早见于1913年前苏联海参崴地区•1942年确定为一种独立的疾病，称之为流行性出血热•1978年韩国专家李镐汪从疫区的黑线姬鼠肺组织中分离出朝鲜出血热病毒（现称汉坦病毒）•1981年我国病毒学专家宋干也分离出此病毒•1982年世界卫生组织将其统一命名为肾综合征出血热（HFRS）一．概述二．病原学三．流行病学四．发病机制与病理解剖五．临床表现（重点）六．实验室检查七．并发症八．诊断(重点)九.鉴别诊断（难点）十．预后十一．治疗（重点）十二.预防一概述•肾综合征出血热（hemorrhagicfeverwithrenalsyndrome，HFRS），过去称流行性出血热（epidemichemorrhagicfever，EHF）•由汉坦病毒属病毒引起的以啮齿类动物为主要传染源的自然疫源性疾病•主要病变为全身小血管和毛细血管广泛性损害，临床以发热、休克、充血出血及肾损害为特征•NikkeiAsiaPrizewinner2001•LeeHo-wang二、病原学•汉坦病毒：布尼亚病毒科，汉坦病毒属•负性单链RNA病毒，圆形或卵圆形，双层包膜，直径平均120nm•L、M、S：聚合酶、膜蛋白、核衣壳蛋白•对乙醚、氯仿、去氧胆酸盐敏感，不耐热和不耐酸。图汉坦病毒的透射电镜照片汉坦病毒分型：I型汉滩病毒（Hantaanvirus,HTNV）II型汉城病毒（Seoulvirus,SEOV）III型普马拉病毒（Puumalavirus,PUUV）V型多布拉伐－贝尔格莱德病毒(Dobrava-Belgradevirus,DOBV）IV型希望山病毒（ProspectHillvirus,PHV）VI型泰国病毒（Thailandvirus,ThAIV）VII型索托帕拉亚病毒（Thottapalayamvirus,TPMV）VIII型图拉病毒(Tula,TUL)IX型辛诺柏病毒（SinNombrevirus,SNV）X型纽约病毒（NewYorkvirus,NYV）XI型黑溪病毒(BlackCreekCanal,BCCV)XII型(Bayou，BAYV)XIII型爱尔摩洛哥峡谷病毒(ElMoroCanyon，ELMCV)HFRSHPS三、流行病学（一）传染源据国内外不完全统计，有170多种脊椎动物能自然感染汉坦病毒，我国发现53种动物携带本病毒，主要是啮齿类，我国以黑线姬鼠、褐家鼠及大林姬鼠为主。人不是主要的传染源。（二）传播途径1、呼吸道传播2、消化道传播3、接触传播4、垂直传播5、虫媒传播（三）易感性人群普遍易感，在流行区隐性感染率可以达到3.5%-4.3%。HFRS患者世界分布趋势（四）流行特征10%5%﹥1%不同省市流行性出血热发病人群构成比新疆西藏四川贵州海南广西云南河南湖北台湾福建江西湖南陕西辽宁上海天津黑龙江青海甘肃北京河北浙江吉林﹤1﹪无发病我国肾综合征出血热的高发省份辽宁省21%黑龙江17%山东省15%河北省11%陕西省8%吉林省7%其他21%辽宁、黑龙江、山东、吉林、河北和陕西6省病例数达到全国病例数的79%0500100015002000250030003500病例数18071299188320702184202712897866691365326726351月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月2005年全国肾综合征出血热报告病例月份分布02004006008001000120014001600123456789101112月份病例数2001年2002年2003年2004年2001-2004年黑龙江分月HFRS病例数6%87%7%0~15岁16~60岁60岁中国HFRS患者年龄分布219250102456050000100000150000200000250000发病数（例）男性女性中国HFRS患者性别分布050000100000150000200000250000农民工人学生干部军人居民其它农民工人学生干部军人居民其它中国HFRS患者职业分布（四）流行特征1、地区性主要分布在亚洲，我国疫情最重，除青海外，均有病例报告。2、季节性和周期性姬鼠11～1月高峰，5～7月小高峰家鼠3～5月高峰林区姬鼠夏季高峰3、人群分布以男性青壮年农民和工人四发病机制与病理解剖（一）发病机制1、病毒能直接破坏感染细胞的功能和结构2、病毒感染诱发机体的免疫应答和各种细胞因子的释放，导致机体组织的损伤四发病机制与病理解剖1、病毒直接作用：临床上患者均有病毒血症期，且有相应的中毒症状，在肾综合征出血热患者几乎所有脏器组织中均能检出汉坦病毒抗原，尤其是肾综合征出血热基本病变部位血管内皮细胞中。四发病机制与病理解剖2、免疫损伤作用：a、免疫复合物引起的损伤（Ⅲ型变态反应）：免疫组化方法检测患者皮肤小血管壁、肾小球基底膜、肾小管和肾间质血管均有特异性免疫复合物沉积，故认为免疫复合物是本病血管和肾脏损伤的主要原因。四发病机制与病理解剖b、变态反应1）本病早期特异性IgE升高，其上升水平与肥大细胞脱颗粒阳性率呈正相关，提示存在Ⅰ型变态反应2）患者血小板存在免疫复合物，电镜观察肾组织除颗粒状IgG沉着外，肾小管基底膜存在线状IgG沉积，提示临床上血小板的减少和肾小管的损害与Ⅱ型变态反应。四发病机制与病理解剖3）电镜下观察发现淋巴细胞攻击肾小管上皮细胞，认为病毒可以通过细胞毒T细胞的介导损伤机体细胞，提示存在Ⅳ型变态反应。C、细胞免疫反应：细胞毒T淋巴细胞↑d、各种细胞因子和介质的作用：-IL-1、TNF→发热-TNF、IFN-γ→毛细血管通透性↑-血浆内皮素，血栓素β2，血管紧张素－II→肾血流量和肾小球滤过率↓HFRS机制病毒血症发热小血管广泛病变，内皮细胞肿胀、变性、坏死血浆外渗组织水肿血液浓缩病毒直接作用血容量出血肾损害休克低血压免疫作用少尿期多尿期恢复期扩张（充血）通透性脆性炎症介质细胞因子四发病机制与病理解剖（二）病理生理1、休克：原发性休克：病程的3-7天出现的低血压休克。血管通透性增加血浆外渗血容量下降血液浓缩血液粘稠度升高DIC血液循环淤滞继发性休克：少尿期以后发生的休克。大出血继发感染多尿期补液不足有效血容量不足四发病机制与病理解剖（二）病理生理2、出血：a.血管壁的损伤b.血小板减少和功能异常c.肝素类物质增加d.DIC导致的凝血机制异常四发病机制与病理解剖（二）病理生理3、急性肾功能衰竭：肾血流障碍肾小球和肾小管基底膜的免疫损伤肾间质水肿和出血肾小球微血栓形成和缺血性坏死肾素、血管紧张素Ⅱ的激活肾小管腔被蛋白、管型等阻塞四发病机制与病理解剖（三）病理解剖基本病变是小血管（包括小动脉、小静脉和毛细血管）内皮细胞肿胀，变性和坏死。四发病机制与病理解剖1、肾脏肉眼可见肾脂肪囊水肿、出血，肾皮质苍白，肾髓质极度充血并有出血和水肿。2、心脏病变主要是右心房内膜下广泛出血，心肌纤维有不同程度的变性，坏死，部分可断裂。3、肝脏可出现肝细胞变性、灶状坏死和融合坏死灶。4、脾脏髓质充血、细胞增生、脾小体受压萎缩，后腹膜和纵隔有胶冻样水肿。5、脑实质水肿和出血，神经细胞变性，胶质细胞增生。颅内出血五临床表现潜伏期（incubationperiod)4~46天（7~14天）典型病例有五期经过非典型和轻型病例可有越期现象重者可有两期或三期重叠（一）发热期•发热•全身中毒症状•毛细血管损伤•肾脏损害热度：39℃～40℃之间，体温↑，病情↑热型：稽留热和弛张热多见热程：多3-7天，热程↑，病情↑与病情的关系：轻者热退后病情减轻，重者热退后病情反而加重发热稽留热弛张热全身中毒症状“三痛”症状：头痛、腰痛、眼眶痛；消化道症状：食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、呃逆；神经精神症状：嗜睡、烦躁、谵妄、幻觉、视物不清、抽搐、昏迷；毛细血管损伤充血(hyperemia)：“皮肤三红征”—面、颈和前胸充血，“粘膜三红征”—眼结膜、咽和软腭充血；出血(bleeding)：腋下、胸背部、软腭及眼结膜出血点，重者可有大片瘀斑和腔道出血；渗出水肿征(permeation)：“三肿征”—球结膜、颜面和眼睑水肿，重者可有胸、腹腔积液及渗出性肺水肿；肾损害：可见蛋白尿、血尿、管型尿肾脏损害搔抓样出血点软腭出血点大片瘀斑口腔出血球结膜出血、水肿酒醉貌口诀高热脸红醉酒貌，头痛腰痛象感冒；皮肤粘膜出血点，呕吐腹痛蛋白尿。（二）低血压休克期•1．发生时间：一般发生4～6病日，多于发热期末或热退同时出现血压下降•2．持续时间：一般为1～3天，长短与病情轻重有关•3．休克表现：血压下降、面色苍白、四肢厥冷、脉搏细弱、尿量减少、烦躁谵妄、DIC、脑水肿、肺水肿、ARDS、ARF（三）少尿期•1．发生时间：一般发生5～8病日，继低血压休克期而出现，亦可有重叠。•2．持续时间：一般为1～3天，持续时间越长，病情越重。•3．主要表现：表现为尿毒症、酸中毒、水电解质紊乱，严重者高血容量综合症、肺水肿少尿或无尿，尿中可出现膜状物少尿：24小时尿量少于400ml无尿：24小时尿量少于50ml1、消化系统：厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、顽固性呃逆2、神经系统：头痛、头晕、烦躁、嗜睡、昏迷、抽搐等3、出血：皮肤瘀斑增加、鼻衄、便血、呕血、咯血、血尿，少数病人有颅内出血或脏器出血4、酸中毒：表现为呼吸增快或深大呼吸5、电解质紊乱：低钠、高钾、低钙6、高血容量综合征：体表静脉充盈，脉搏洪大，收缩压增高，脉压差增大，心率增快，病人咳粉红色泡沫痰，可诱发心衰、肺水肿、脑水肿、脑疝等（四）多尿期•发生于病程9~14天，短者1天，长者数月•根据尿量及氮质血症分为三期•移行期：尿量增加到2000ml，但BUN、Cr上升，症状加重•多尿早期：尿量超过2000ml，氮质血症未见改善，症状仍重•多尿后期：尿量超过3000ml，氮质血症逐步改善，症状好转（五）恢复期多尿期后，尿量恢复为2000ml以下，精神食欲基本恢复，一般尚需1-3个月恢复体力才能完全恢复。少数患者可遗留高血压、肾功能障碍、心肌劳损和垂体功能减退等症状。•临床分型体温中毒症状毛细血管损害休克肾功能损害轻型39℃以下轻出血点无轻中型39℃～40℃重球结膜水肿，有出血收缩压低于90mmHg或脉压差小于30mmHg明显少尿期尿蛋白3+重型≥40℃严重，神经精神症状渗出征严重，皮肤瘀斑、腔道出血严重少尿≤5d或无尿≤2d危重型重型基础上出现：难治性休克；重要脏器出血；少尿＞5d或无尿＞2d和BUN＞42.84mmol/l；出现心力衰竭、肺水肿；出现脑水肿、脑出血或脑疝等中枢神经并发症；严重感染非典型38℃以下散在出血点尿蛋白±六、实验室检查•㈠血常规检查•1．WBC：第3病日逐渐升高可达15～30×109/Ｌ，少数重症患者可达50～100×109/Ｌ。•发病初期中性粒细胞增多，重症者可见幼稚细胞呈类白血病反应；•第4～5病日后淋巴细胞增多，并出现较多的异型淋巴细胞。•2．RBC、Hb：发热后期和低血压期，血红蛋白和红细胞明显升高。•3．PLT：从第2病日开始减少，并可见异形血小板。异型淋巴细胞六、实验室检查•㈡尿常规检查•1．尿蛋白病程2d可出现，第4～6病日尿蛋白常为3+～4+，可见膜状物•2．红细胞、白细胞及管型•3．融合细胞汉坦病毒的包膜糖蛋白在酸性条件下引起泌尿系脱落细胞的融合，能检出汉坦病毒抗原。六、实验室检查•㈢血液生化检查•1．血BUN和Cr多在低血压休克期↑，少数在发热期↑•2．血气分析•发热期呼吸性碱中毒•休克期和少尿期代谢性酸中毒•Na+↓、Cl+↓、Ca2+↓，K+六、实验室检查•㈣凝血功能检查•发热期开始PLT↓，其粘附、凝集、释放功能减低。•若出现DIC•PLT常在50×109/l以下，•高凝期PT↓，•消耗性低凝血期纤维蛋白原↓、PT↑、凝血酶时间↑•纤溶亢进期，FDP↑六、实验室检查•㈤免疫学检查•特异性抗原检查：ELISA法，胶体金法•特异性抗体检查：IgM1︰20为阳性，发病第二天即能检出IgG1︰40为阳性，一