血液净化常见报警分析与处理

血液净化常见报警及处理连续性肾脏替代治疗（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称。传统CRRT技术每天持续治疗24小时，目前临床上常根据患者病情治疗时间做适当调整。CRRT的治疗目的已不仅仅局限于替代功能受损的肾脏，近来更扩展到常见危重疾病的急救，成为各种危重病救治中最重要的支持措施之一，与机械通气和全胃肠外营养地位同样重要。•目前主要包括以下技术•1、缓慢连续超滤（slowcontinuousultrafiltration，SCUF）•2、连续性静－静脉血液滤过（continuousvenovenoushemofiltration，CVVH）•3、连续性静－静脉血液透析滤过（continuousvenovenoushemodiafiltration，CVVHDF）•4、连续性静－静脉血液透析（continuousvenovenoushemodialysis，CVVHD）•5、连续性高通量透析（continuoushighfluxdialysis，CHFD）•6、连续性高容量血液滤过（highvolumehemofiltration，HVHF）•7、连续性血浆滤过吸附（continuousplasmafiltrationadsorption，CPFA）建立良好的体外循环通路——前提血液净化机的正常运转——关键治疗过程中，参数设置，操作失误，机器故障等原因都会引起报警，这是保证治疗的绝对安全所必须的。它可以分成提示性报警和机器故障报警，同时会通过各种不同的现象和表现形式反映出来。提示性报警往往由外界相关因素引发，正确处理后警报即可消失;•警告性报警•警示性报警•建议性报警•警告性报警：在出现可能造成病人危害，需要操作员立即干预的情况时发出，如回输管路出现气泡、回输端极端正值、跨膜压急剧升高、滤器破膜漏血等。•警示性报警：暂时中止治疗是应对当前情况的最佳对策，且血泵可继续安全运转，如超滤量偏差、透析液已空、温度超限等。•机器故障报警则是机器自身出了问题，系统因故不能监控病人安全时发生，如自检失败、软件错误、或硬件故障等，需专业人员进行维修维护后才能恢复正常。血循环控制系统•血泵•动、静脉壶及压力监测器–排出聚集在腔内的空气–测定动、静脉压力–各种输液、输血的接口–空气探测部位•空气探测器和静脉夹（预冲探测器）•肝素泵超滤控制系统•超滤液的产生总是通过跨膜压来实现的，跨膜压的调节有两种基本方式：•定压超滤：通过控制透析液的负压，直接改变跨膜压的大小，从而产生相应的超滤量。•定容超滤：通过独立的超滤泵，直接从水路中抽取所需的超滤量，而跨膜压的大小则随透析液负压的改变而变化。报警内容－漏血－空气监测－静脉压－动脉压－跨膜压－超滤－温度血泵•血泵的工作是提供一个体外循环的动力。所有型号的血透机几乎都是通过泵头的转动带动滚轮挤压泵管，推动动脉血流向透析器，实现体外循环。影响血泵工作的因素－体外循环系统警报－血泵门未关严或泵管移动导致泵卡死－滚轮污染后相对运动受阻－血泵间隙过大或过小－血泵直径设置错误－零部件损坏漏血•漏血检测是利用测量透析液管路里的透光强度来实现的。光束穿过透析废液照射到光敏管上，如果废液里混有血液，则透光减弱，光电效应改变后引发报警，实现监测目的。一般漏血0.5ml/min时，机器将发出声光报警，同时关闭血泵造成漏血报警的因素－破膜－透析液中有空气－废液管路污染－元件损坏或电路工作点漂移•漏血报警–原因•透析器破膜•空气大量进入透析液–超滤率过大–透析液管与透析器接头未接紧–透析液除气不良•漏血探测器污染或有脏物沉积•探测器故障故障现象排查线索透析器膜外出口处见到少量血液，按复位键不能消除.间歇式警报，按复位键可以消除机器自检时漏血项不能通过或治疗时无故报警且按复位键不能消除警报破膜1单超状态，2透析器连接器密封圈磨损，3除气泵效率降低或管路污染1，发光管坏，2，控制电路需要校准，3，废液回路管污染•处理–观察出口处透析液颜色是否有云片状红色，必要时取样测定。如破膜，应立即关闭透析液并更换透析器–检查空气或气泡产生部位•超滤率过大引起者，通常在透析器内形成小气泡•重装透析液管接头，必要时重新连接。–复用透析器的过氧乙酸产生大量小气泡也会引起漏血–假报警•处理–管道污染引起漏血假报警，一般清洗后正常，否则要校正传感器。–若无漏血亦未见空气或气泡，则应暂停治疗，清理探测器必要时将漏血探测器卸下清洗。–仍不能排除，联系工程师或维修人员校正传感器或更换元器件。SOP•（十三）透析器破膜•1、紧急处理•（1）一旦发现应立即夹闭透析管路的动脉端和静脉端，丢弃体外循环中血液。•（2）更换新的透析器和透析管路进行透析•（3）严密监测患者生命体征、症状和体征情况，一旦出现发热、溶血等表•现，应采取相应处理措施。•2、寻找原因•（1）透析器质量问题。•（2）透析器储存不当，如冬天储存在温度过低的环境中。•（3）透析中因凝血或大量超滤等而导致跨膜压过高有关。•（4）对于复用透析器，如复用处理和储存不当、复用次数过多也易发生破膜。•3、预防•（1）透析前应仔细检查透析器。•（2）透析中严密监测跨膜压，避免出现过高跨膜压。•（3）透析机漏血报警等装置应定期检测，避免发生故障。•（4）透析器复用时应严格进行破膜试验。空气监测•是建立在超声波传递原理基础上的防止空气进入血液的防护系统。超声波在液体和固体内的传播速度比在气体内快，因此在静脉血液管路的两侧分别装上超声波发射器和接收器来捕捉经过静脉管路的气泡。影响空气监测的因素－血路管安装位置不妥或变形－管路与空气探测器不匹配－透析器内部除气不足－血流提速过快或高血流速使动脉压过低－动脉穿刺针的位置欠佳－传感器故障•空气报警–原因•管道外空气进入血路–管道破损–与穿刺针接头松脱–动脉测压口漏气–输液口未夹紧•动脉压低产生气泡•透析液气泡进入血中•静脉管路与超声探头之间有空隙•静脉管路老化血液循环监测系统•空气报警处理：1.大量空气从泵前进入血路，主要是由血流不足空气从针口吸入2.检查泵前接头、夹子是否松开3.输液结束，这时可分离静脉回路用预冲程序把空气排完后，接着透析治疗4.如果少量空气可减慢血流速并用手将空气弹回静脉壶用空针抽出即可，如果检查空气是从透析区进入，应该停止治疗，对机器进行维修•处理（续）•5.如果检查没有空气，可能是静脉壶或静脉管与空气传感器有空隙，重新安装静脉壶和管路，改变探测部位，使静脉壶或管路与空气探测器探头贴妥，也可用酒精清洗或用凡士林充填空隙。•6.校正空气传感器或更换•7.如静脉管路老化或不匹配，则重新更换血路管道患者肝素泵动脉壶透析液入口废液出口置换液入口血液滤过器气泡检测器静脉壶血液回路泵血液不足检测器透析液置换液空检知器透析液空检知器废液WI3血液泵WI1WI2P3P1P2B1B2B3PV3PV2PV1压力传感器压力传感器压力传感器•透析器血液腔室和透析液腔室有残余空气进入静脉血路管，形成微小气泡，消除这些气泡预冲透析器的规范操作是很重要的。必须确保将透析器膜内膜外的空气除掉。血液循环监测系统1静脉压高报警原因：（1）静脉回路管路受阻（2）患者体位变化，静脉受压（3）静脉壶滤网凝血堵塞（4）患者静脉狭窄、血栓形成（5）报警设定（6）血流速度快，留置管路细血液循环监测系统•静脉压高报警处理：检查患者的静脉穿刺点是否肿胀？双腔管是否阻塞？夹子是否打开？血液回路是否有打结、扭曲受压静脉夹子是否打开？移动静脉针位置或反转针头斜面，必要时重新穿刺静脉血液循环监测系统•静脉压高报警处理：观察静脉滤网有否凝块，必要时调整肝素量观察静脉壶颜色是否发黑，可用生理盐水冲洗静脉回路，可观察到凝血情况和位置怀疑患者静脉狭窄，可行血管造影或彩色多普勒超声波检查调整报警范围血液循环监测系统•2静脉压低报警原因：（1）血流量不足（2）静脉压测压口受阻（3）血液回路及透析器凝血阻塞（4）血液回路管路连接脱落或静脉针脱落（5）血路管动脉端打折（6）报警设定血液循环监测系统•静脉压低报警处理：调整血流量及报警范围检查静脉压测压口保护滤网是否进水堵塞？检查血液回路管路各连接口和静脉针口是否漏血？透析器严重凝血，则更换透析器，加大肝素量调整报警范围血液循环监测系统3动脉压低报警原因：（1）血流量不足（2）动脉管路受压、扭曲（3）报警设定血液循环监测系统•动脉压低报警处理：患者血压下降，测量血压体位改变，检查血液管路是否有打结，扭曲受压？动脉夹子是否打开？调整血流量及报警范围血液循环监测系统•动脉压高报警原因：•1.管路堵塞•夹子夹闭，管路折叠，静脉回流不畅•2.滤器内有血凝块•3.检测器内进水，故障•4.报警限值过低跨膜压•跨膜压是指透析器半透膜血液侧和透析液侧的压力差。是用压力传感器测量静脉压力和透析压力的方法经过计算而来。•TMP=（Bi+Bo）/2-（Di+Do）/2在实际应用当中近似地认为：•TMP=Bo-Do+补偿值。其中Bo=透析器血液出口处压力Do=透析液出口处压力影响跨膜压的因素－静脉压－透析器的选择－超滤率及时间的设置－透析器除气不足－抗凝不足－透析液侧压力血路监测系统•TMP高报警原因：（1）除水速度大（2）透析器膜面积及超滤系数较小（3）静脉压太高（4）透析器及回路管堵塞（5）报警设定血路监测系统•TMP高报警处理：检查血流速度透析器面积和超滤系数是否太小透析器及回路管是否凝血阻塞若降低除水速度或更换透析器可解决问题，否则调整报警范围或校正传感器血路监测系统•TMP低报警原因（1）静脉压没监测或不准：静脉压太低。（2）压力传感器前静脉回路受阻。（3）报警设定有误。(4)透析液侧压力太高：机器排水管堵塞血路监测系统•TMP低报警处理：测量静脉压检查静脉压测压口保护滤网是否进水堵塞？静脉回路是否有打结？扭曲受压静脉夹子是否打开？调整报警范围检查废液管路是否有堵塞或打结否则，校正机器压力传感器或更换血路监测系统•TMP低（为负值）原因：（1）透析液准备中或不合格（2）机器在自检过程中（3）病人超滤率很低(4)透析器堵塞（5）机器排水管堵塞（6）机器传感器故障血路监测系统•TMP低（为负值）处理：（1）更换正确的透析液（2）待透析液准备好或机器自检完成后，及时观察TMP的变化（3）若透析器堵塞凝血，及时更换(4)机器故障，及时联系维修超滤•超滤的目的是透析后体重减少量与预期相一致。由容量控制原理来实现。现代的血透机都具备平衡系统，尽管采用的方法各不相同，但最终实现了进出透析器的新鲜透析液和废液的量是相等的。这就是平衡的概念。而病人体内多余的水则是通过超滤的作用而另行计算的。大部分机器是用容量式超滤泵来实现的，也有是平衡腔式的。影响准确超滤的因素－透前体重及治疗中摄入的水，食物以及排泄物等－预冲量，回水量，治疗中的补液量等－回路受阻，机器强制脱水－透析回路中较多的空气－超滤控制系统元件或超滤泵损坏•处理：（1）准确评估患者的干体重（2）设置超滤量应考虑患者的病情、补液和回水量（3）正确预冲透析器，排尽空气(4)若为机器故障，及时联系维修人员校正超滤单元或更换元件注意•对某些报警做出响应时，应认真按照报警内容和相关提示进行相应处理、操作；•有些报警可以人为忽略或控制，在确定不影响病人安全的前提下，可以人为干预之；•请不要重复忽略或人为干预同一报警，应立即回血，查找原因，必要时联系维修人员排除故障；•手动回血时，应目测确认回路管内是否有空气，直至与患者断开连接。谢谢