不同时期儿童糖尿病的血糖控制目标

13药品评价2010年第7卷第7期T特别关注TEBIEGUANZHU糖尿病是由于胰岛素分泌能力或(和)胰岛素作用缺陷而致的以高血糖为特征的慢性代谢性疾病。在各种糖尿病类型中，1型糖尿病占5%～10%，患病人群以儿童、青少年为主。这些孩子需要每日注射2～4次的胰岛素，且需对身体发育成长提供充足的营养，在使用胰岛素与预防低血糖、防治并发症、维持正常的生长发育中取得平衡，需要家人在照顾孩子方面具有良好的初步训练，除了血糖控制平稳、预防并发症之外，维持孩子智力、情绪稳定也至关重要，使孩子既能处理好治疗糖尿病，又能过上正常的童年生活。儿童糖尿病有许多不同于成人的特点。由于孩子年龄小，对糖尿病在了解和理解上困难，这就要求家长和医师更加细致和耐心地照顾和指导。在饮食上，同龄儿童都能吃各种好吃的东西，而糖尿病患儿却必须受限制，这对年龄小的孩子来说是很难接受的事情。而且，少年儿童时期正是长身体的时期，需要加强营养。因此，在饮食治疗方面提倡用计划饮食来代替控制饮食。由于儿童糖尿病血糖波动大，若对血糖控制过于严格，会引起低血糖，可能对患儿造成严重危害。因而儿童糖尿病的血糖控制标准要比成人宽松的多。从预防慢性并发症的角度，希望血糖及糖化血红蛋白(HbA1c)控制得尽可能正常，但在儿童和青少年患者中很难实现，尤其是6岁以下的小儿，由于拮抗调节系统的不成熟及缺乏对低血糖的认知和反应能力，常会发生无意识低血糖，使他们发生低血糖及其后遗症的风险更高。如目标HbA1c设定太低会增加低血糖危险，而设定太高会增加远期微血管并发症发生率。如HbA1c持续＞9.5%，则发生酮症酸中毒及远期并发症的危险大大增加。基于上述的特点，考虑到其与成人糖尿病的不同，2006年美国糖尿病学会发表的糖尿病诊治标准中制定了与儿童年龄相关的血糖和HbA1c的控制目标。该控制目标将儿童按年龄分为：婴幼儿和学龄前儿童(＜6岁)、学龄期(6～12岁)和青少年(13～19岁)三组(详见表1)。小于6岁的儿童对于年龄较小的儿童来说，低血糖和神经系统损伤很值得关注，很多文献报告发现明显的低血糖会引起儿童智力上的损害[1-5]。虽然很多研究都描述了低血糖和神经功能障碍之间的关联性[3]，但目前临床上还没有可预测的研究结果能够衡量大脑或者心智发展上受到的损害。大量资料确实表明，在发育中的大脑比成年人的大脑更容易受到低血糖的损害。而且这个时期的儿童可能很难有效地表达发生低血糖时的症状。指尖血糖测试是一种重要的血糖测量方式，因为它帮助患者了解自己的血糖水平。但是再频繁的指尖测量也无法提供24小时连续的血糖信息。连续动态血糖监测(CGMS)较以往传统的血糖测试方法能更好地发现低血糖的发生，尤其是夜间低血糖的发生。对于这个年龄组的儿童，另外一个不易控制的因素是一些无法预测的食物摄取和运动问题。小儿可能会拒绝进食，而且无法理解不吃东西会导致低血糖。很多小儿每隔两小时就要进食一次，因此血糖波动可能会非常大。重要的是，因为频繁的进食，大多时刻的血糖实际上都是餐后血糖，但如果不同时期儿童糖尿病的血糖控制目标广西医科大学第一附属医院代谢糖尿病中心　庞翠军表1　不同年龄段儿童/青少年血糖控制目标年龄段餐前血糖(mmol/L)睡前/夜间(mmol/L)HbA1c(%)　婴幼儿和学龄前儿童(＜6岁)5.6～10.06.1～11.17.5～8.5　学龄期(6～12岁)5.0～10.05.6～10.0＜8　青少年(13～19岁)5.0～7.25.0～8.3＜7.514药品评价2010年第7卷第7期T特别关注TEBIEGUANZHU餐前增加胰岛素用量，很可能会让血糖从极高降到极低——这样的现象是必须避免的。为了将可监测到的和无法监测到的低血糖的风险降至最低，HbA1c的值需要一个上限和一个下限：推荐的范围是7.5%～8.5%。6～12岁的儿童控制这个年龄段的糖尿病儿童病情十分具有挑战性。因为很多6～12岁的儿童不在家吃午饭时也需要注射胰岛素。有些儿童在学校的时候需要监护，需要校方的帮助以及与父母灵活紧密的沟通。在这个年龄段的儿童缺乏抽象思维能力，只能依照父母的指示采取治疗措施。不过这个年龄段的儿童具备更强的识别以及应对低血糖的能力，但有时也会随着青春期的到来对胰岛素注射产生抵触情绪。这个年龄段的儿童需要加强血糖监测和控制，推荐的HbA1c控制目标是≤8.0%。13～19岁的青少年糖尿病控制与并发症(DCCT)试验发现，可将这个年龄段的青少年平均HbA1c水平控制在8.06%。很多欧美国家的研究者认为最好将HbA1c控制在大致8.0%的水平，否则HbA1c降低太多，伴随而来的是明显增多的严重低血糖。相比之下，成人糖尿病患者的推荐HbA1c是＜7.0%。而7.0%的靶值对于这个年龄段的青少年来说并不适用，因此推荐以HbA1c＜7.5%为目标。儿童和青少年1型糖尿病患者长期血糖控制的目标为维持HbA1c＜7.5%且没有严重低血糖发生，短期血糖控制的目标为餐前血糖4～8mmol/L、餐后血糖≤10mmol/L较为合理。如希望血糖得到良好控制，每日血糖监测最好在4次以上。对于持续存在低血糖昏迷及反复发生低血糖或高血糖的患儿可使用动态血糖监测系统[6,7]。指尖血糖测量是在一个个时间点上完成的，无法显示血糖变化趋势。因此，即使最积极的频繁血糖测量者，也无法发现时而出现的高血糖或低血糖，尤其是在夜间。动态血糖监测系统能够为患者提供全天的血糖报告，其反映的信息比传统测量更为清晰，可以测量那些被指尖测量所忽略的血糖信息，并能揭示隐藏的血糖状态。该感应系统每5分钟提供一次血糖测量值，最长能持续3天，即能够每天给出288个血糖测量值，最长连续72小时提供总数为864个的血糖测量值。在测量期结束后，患者可以在医生的帮助下回顾血糖记录。通过观察血糖波动的规律，发现无自觉症状的反复低血糖发作、“黎明现象”和高血糖峰值，并制定相应的治疗方案；还可观察饮食、运动、药物等因素与糖尿病，以及临床症状与血糖控制的关系。近年的研究证明，在1型糖尿病产妇中使用CGMS能防止新生儿呼吸窘迫和低血糖[8]，亦可改善产妇的代谢控制，减少低血糖的发生[9]。总之，儿童糖尿病控制目标值应个体化，衡量利弊后如果可行，也可将目标值设定得低一些；经常发生低血糖或无知觉性低血糖，血糖控制目标应设定得高一些；如果没有过多的低血糖，青少年时期后HbA1c目标值可逐步控制在＜7.0%。参考文献[1]WysockiT,HarrisMA,MaurasN,etal.DiabetesCare,2003,26(4):1100-1105.[2]SchoenleEJ,SchoenleD,MolinariL,etal.Diabetologia,2002,45(1):108-114.[3]NorthamEA,AndersonPJ,JacobsR,etal.DiabetesCare,2001,24(9):1541-1546.[4]NorthamEA,AndersonPJ,WertherGA,etal.DiabetesCare,1999,22(9):1438-1444.[5]TopitschD,SchoberE,WurstE,etal.EurJPediatr,1998,157(10):802-805.[6]PrettyCG,ChaseJG,LeCA,etal.JDiabetesSciTechnol,2010,4(1):15-24.[7]SkladnevVN,TarnavskiiS,McGregorT,etal.JDiabetesSciTechnol,2010,4(1):34-40.[8]IafuscoD,StoppoloniF,SalviaG,etal.BMCPregnancyChildbirth,2008,8:23.[9]LagardeWH,BarrowsFP,DavenportML,etal.PediatrDiabetes,2006,7(3):159-164.不同时期儿童糖尿病的血糖控制目标作者：庞翠军作者单位：广西医科大学第一附属医院代谢糖尿病中心刊名：药品评价英文刊名：DRUGEVALUATION年，卷(期)：2010,7(7)参考文献(9条)1.WysockiT;HarrisMA;MaurasN;FoxL;TaylorA;JacksonSC;WhiteNHAbsenceofadverseeffectsofseverehypoglycemiaoncognitivefunctioninschool-agedchildrenwithdiabetesover18months.[外文期刊]2003(4)2.SchoenleEJ;SchoenleD;MolinariL;LargoRHImpairedintellectualdevelopmentinchildrenwithTypeIdiabetes:associationwithHbA(1c),ageatdiagnosisandsex.[外文期刊]2002(1)3.NorthamEA;AndersonPJ;JacobsR;HughesM;WarneGL;WertherGANeuropsychologicalprofilesofchildrenwithtype1diabetes6yearsafterdiseaseonset.[外文期刊]2001(9)4.NorthamEA;AndersonPJ;WertherGA查看详情1999(09)5.TopitschD;SchoberE;WurstE查看详情1998(10)6.PrettyCG;ChaseJG;LeCA查看详情2010(01)7.SkladnevVN;TarnavskiiS;McGregorT查看详情2010(01)8.IafuscoD;StoppoloniF;SalviaG查看详情20089.LagardeWH;BarrowsFP;DavenportML查看详情2006(03)本文读者也读过(10条)1.陈伟儿童青少年糖尿病的营养与运动治疗[期刊论文]-药品评价2010,7(7)2.巩纯秀儿童糖尿病诊治进展[期刊论文]-药品评价2010,7(7)3.江艳芳儿童糖尿病的营养治疗[期刊论文]-现代临床医学生物工程学杂志2004,10(4)4.罗顺清.星野抄织.熊丰食品交换法在儿童糖尿病中的应用[期刊论文]-重庆医学2005,34(10)5.廖二元重视儿童糖尿病的防治[期刊论文]-药品评价2010,7(7)6.杨昱.刘超.YANGYu.LIUChao持续皮下胰岛素输注在儿童糖尿病患者中应用的有效性和安全性[期刊论文]-医学综述2010,16(18)7.杨培蓉儿童糖尿病的药物治疗[期刊论文]-药品评价2010,7(7)8.包美珍.BAOMei-Znen儿童糖尿病的胰岛素治疗[期刊论文]-药品评价2008,5(3)9.糖尿病儿童运动前须调胰岛素[期刊论文]-糖尿病天地·文摘（中旬）2009(9)10.沈水仙儿童糖尿病青春期的血糖控制策略[期刊论文]-药品评价2010,7(7)引用本文格式：庞翠军不同时期儿童糖尿病的血糖控制目标[期刊论文]-药品评价2010(7)