高新技术企业申报书（风险投资类）

证书编号西安科技风险投资类高新技术企业认定(复审)申报书企业全称：详细地址：负责人：联系人：申报日期：(盖章)电话：电话：二ＯＯ年月日西安市科学技术局制填表说明1、填表前请认真阅读填表说明。申报材料不符合要求者，不予接收。2、填表前请认真阅读市科发[2001]29号文附件《西安科技风险投资类高新技术企业认定暂行办法》。3、申请认定和参加复审的企业须提交申报书文档软盘一张，申报材料（包括申报书和附件材料）一式三份，申报书要求打印。4、申报书封面右上角“证书编号”只限申请高新技术企业复审的企业填写。5、申报书所列栏目必须认真填写，不得空缺，如无此项内容填“无”。填写内容要求字迹清晰，文字叙述、数据和符号应准确、可靠。如未作特别说明，货币一律为人民币。6、表一“投资状态”填写申报企业的股东（或投资人）投资情况。7、表二中“其他核心管理人员”填写企业部门经理以上人员和业务骨干基本情况。8、表三“企业经营状况”中，“风险投资收入”是指风险投资类公司向科技型中小企业进行股权投资，或提供其专有技术获得相应股权，并获得股权分红或退出后所获得的收益；“其他收入”是指除“风险投资收入”以外的收入（例如投资咨询收入、技术产品销售收入等），“总收入”＝“风险投资收入”＋“其他收入”。9、表五“主要投资企业概况”，按表格要求填写，并附上被投资企业的营业执照复印件；其中“权益性资本结构”是指被投资企业的权益性资本结构。10、表六“主要投资项目概况”，按表格要求填写，并附上该项目有关技术检测等证明文件。11、申报书中凡“盖章”处均必须加盖红色印章。12、企业可向西安技术产权交易中心索取申报书文档，也可从市科技局网页下载。市科技局网址：申请风险投资类高新技术企业认定申报材料清单（要求A4纸张，按下列顺序装订成册）一、《西安科技风险投资类高新技术企业认定（复审）申报书》二、附件材料（须有附件目录）1、工商营业执照和税务（包括国税和地税）登记副本复印件；2、企业法人代表证明；3、企业职工花名册；4、企业章程及有关管理制度；5、企业投资项目(企业)清单及有关证明；6、场地和房屋产权证或使用证明；7、经审计核实的企业资产负债表及损益表（上年度及本年度）；8、企业其它需要说明的申报材料。申请风险投资类高新技术企业复审申报材料清单（要求A4纸张，按下列顺序装订成册）一、《西安科技风险投资类高新技术企业认定（复审）申报书》。二、《高新技术企业认定证书》副本原件。（不装订）三、附件材料（须有附件目录）1、通过工商行政管理部门年检的工商营业执照副本复印件；2、科技风险投资类收入的相关证明文件；3、上年度企业资产负债表及损益表。表一、企业概况单位：万元企业全称注册地址法人代码邮编负责人电话成立时间工商注册机关税务登记机关国税：地税：企业经济类型年末资产总计□国有经济□股份制经济□集体经济□外商投资经济□私营经济□港澳台投资经济□联营经济□其它经济类型固定资产原值固定资产净值年末负债合计注册资本（万元）对外投资总额（万元）投资状态投资者名称投资者法律(经济)形态(国有、集体、外资、私营、股份制、自然人等)投资形式(流动资金、固定资产、技术)投资金额姓名出生年月职称专业在本单位工作时间法人代表总经理投资领域□电子与信息□机电一体化□新材料□生物技术□节能与环保□其他经营范围主营：兼营：经营场所办公地址办公场地面积(平方米)使用状态□自有□租用表二、企业从业人员基本状况单位：人职工总数专职人员兼职人员管理人员大专毕业本科毕业硕士毕业博士毕业其他核心管理人员名单（除法人代表、总经理）姓名出生年月在本企业工作起始时间职称所学专业在本企业职务专／兼职表三、企业经营状况单位：万元最近四年主要财务及所得税缴纳情况年度产值总收入利税创汇所得税风险投资收入其他收入表四、企业制度建设简况（只填报建立哪些制度，具体制度附复印件）表五、主要投资企业概况（如有多项主要投资，可复制该表填写）投资金额（万元）占对外投资总额比例（%）被投资企业名称注册地址投资额在该企业所占股权比例（%）该企业注册资本（万元）企业所处行业□电子与信息□机电一体化□新材料□生物技术□节能与环保□其他法定代表人电话邮编总经理电话成立时间经营范围资产状况总资产固定资产流动资产总负债长期负债短期负债近两年财务状况年度总产值总收入总利税净资产收益率备注被投资企业简要介绍（包括获奖情况、企业高新认定等）被投资企业主要产品简介（包括竞争优势、生产规模、市场前景预测等）权益性资本结构投资人名称投资者法律(经济)形态(国有、集体、外资、私营、股份制、自然人等)投资形式(流动资金、固定资产、技术)投资金额企业组织管理概况（包括企业的市场组织、管理组织情况等）股权投资退出方式□股权转让□股权回购□上市流通退出□其他表六、主要投资项目概况（如有多项主要投资，可复制该表填写）投资金额（万元）占对外投资总额比例（%）被投资项目名称研发基地、场所地址被投资项目现状□研发初期□小试完成□中试完成□已规模生产所属行业□电子与信息□机电一体化□新材料□生物技术□节能与环保□其他项目所有者电话联系人电话技术核心人员姓名出生年月工作起始时间工作单位职称备注项目承担单位简介合作方式及其重要事项（应包括合作方式及其合作合同中的重要条款等）被投资项目的技术简况国内外该类项目现状被投资项目市场前景预测表七、初审、审批意见开发区管委会，区县科技局审查意见：（必须对申报材料的齐全性、真实性、是否符合高新技术企业条件给出详细、明确的意见）（盖章）年月日西安市科技局审批意见：（对申报企业经审计核实的财务、投资等重要项目是否符合《西安科技风险投资类高新技术企业认定暂行办法》要求进行最终核实、审定）（盖章）年月日