糖尿病医学营养治疗的解读与应用

糖尿病医学营养治疗的解读与应用南京医科大学第一临床医学院营养教研室江苏省人民医院临床营养科李群《中国糖尿病医学营养治疗指南(2010)》丰协匿孩伞缆屺砖孩切伞专丰图匿希卓伞裸冼匿希且丛威周伞关名脑西碍我国首个队寻缆屺砖舱刷宛碍裸冼浦石提博•举脑＞署素冠、㐐普•图顺脑威＞杧先年(至图)、杧铎(狂天别些)中华医学会糖尿病分会中国医师学会营养医师专业分会MNT对预防糖尿病的发生、治疗已发生的糖尿病、预防或至少延缓糖尿病并发症的发生均有非常重要的作用。同时MNT也是糖尿病自我教育中一个不可或缺的部分,MNT应该贯穿于糖尿病预防的所有阶段。3MNT：糖尿病三级预防第三阶段帮助糖尿病患者预防及延缓并发症的产生第二阶段帮助糖尿病早期患者预防合并症的发生第一阶段帮助糖尿病易患人群防止疾病的产生正确使用医疗营养治疗AmericanAssociationofClinicalEndocrinologists.AmericanDiabetesAssociationGuidelines,2011.45正确的医学营养治疗可以更好的控制血糖良好的血糖控制有利于纠正代谢紊乱代谢紊乱的纠正有利于预防并发症MNT是糖尿病治疗的主要组成部分CPG医疗营养治疗对于预防和治疗糖尿病以及预防和延缓并发症有着举足轻重的作用。医疗营养治疗在预防糖尿病的各个环节都很重要。医疗营养治疗包含适当的CPG糖尿病前期和糖尿病患者需要接受专业营养师提供的医疗营养治疗方面的指导。医疗营养治疗能够改善病情并减少医疗费用的支出。美国医学学会推荐医疗营养治疗日常健康饮食和营养支持方案。MNT=medicalnutritiontherapy;AACE=AmericanAssociationofClinicalEndocrinologists;CPG=clinicalpracticeguidelines;ADA=AmericanDiabetesAssociation.AmericanAssociationofClinicalEndocrinologists.AmericanDiabetesAssociation.6Guidelines,2011.AmericanDiabetesAssociation.ADA重视医学营养治疗（MNT）Page7首次颁布“糖尿病患者营养与饮食推荐原则”1971年率先提出医学营养治疗（MNT）的概念，旨在更好地阐明营养治疗重要性及工作流程1994年由于MNT可节约医疗花费并改善糖尿病临床结局，相关保险公司或其他医疗保障应该支付MNT的费用糖尿病患者应接受注册营养师指导下的个性化营养治疗，以达到理想的治疗目标2006年首次提出“基于循证的糖尿病营养供给量标准”，并制定出证据分级标准，此后每2年更新一次2002年72010年2007年ADA营养推荐与干预指南9糖尿病的治疗：五驾马车驾辕之马MNT众多医学会的一致推荐MNT应作为糖尿病综合管理的措施美国临床内分泌医师协会（AACE）1美国糖尿病学会（ADA）2国际糖尿病联合会（IDF）3加拿大糖尿病学会4欧洲糖尿病研究学会（EASD）53.1.EndocrPract.2011;17:1-53;2.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2011;33:S11-S61;IDFClinicalGuidelinesTaskforce.GlobalguidelineforType2diabetes.Brussels:InternationalDiabetesFederation,2005;4.CanadianDiabetesAssociationClinicalPracticeGuidelinesExpertCommittee.CanJDiabetes.2008;32:S1-S201;5.NathanDM,etal.Diabetologia.2009;52:17-30.MNT在中国的研究也逐渐深入中国糖尿病医学营养治疗指南（2010）1971年1994年美国糖尿病学会（ADA）首次颁布“糖尿病患者营养与饮食推荐原则”ADA率先提出营养治疗的概念ADA首次提出“基于循证的糖尿病营养供给量标准”ADA强调对糖尿病患者进行“个性化营养治疗”2006年ADA指出医学营养治疗可节约医疗花费并改善糖尿病临床结局2010年2002年2010年底，我国首部糖尿病医学营养治疗指南发布我国第一部实用性MNT共识《糖尿病医学营养治疗专家共识》发表2013年《糖尿病医学营养治疗专家共识》取词云丰协冈切泠令跨柜忘碍《缆屺砖匿孩裸冼浦石且容关贾》强调医学营养治疗（MNT）是防治糖尿病的基础管理手段０与今洁戏予夜麻赏㐕费审MNT寻云缆屺砖浦石碍闲诺任倾０郑寻MNT碍釜看亿致友典何普涂停予赢耐赶替﹘举脑＞登印床、它克、匈痕偟、油之替、杧罗、顾后铺、顾璑璑、顾传、蝴骤、丧劲、纠博传﹘取词曳露＞2013并5极6年糖尿病累积发病率（%）%《糖尿病医学营养治疗专家共识》指出：医学营养治疗(MNT)是糖尿病治疗的基石MNT管理，可以使糖尿病患者补足各种微量元素和维生素的同时不增加额外能量摄入，有利于血糖控制，改善患者的整体健康状况MNT具有良好的成本效益比，可节省医疗开支，减轻家庭和社会负担MNT已成为糖尿病管理的及其重要的组MNT有效降低糖尿病前期患者糖尿病发病风险夜中天椎柏颜柔寻球突粗坎朝竹０归北眉温普弓平鼠台宋八构旧碍顿住缆屺砖剑枢亿致取眉缆屺砖碍㐃颇。大庆研究DPS研究DPP研究30-50%58%58%累积不发病患者比例成部分，是所有糖尿病综合治疗（饮食、运动、药物、患者教育和血糖监测）的基础，也是贯穿疾病全程的一种基础管理手段王卫庆,等.糖尿病医学营养专家共识.中华内分泌代谢杂志,2013,29(5):357-362.MNT降低糖尿病发病率干预组，n=265对照组，n=257P0.001时间（年）DiabetesCare1997;20:537–44;NEnglJMed2001;344:1343–50P0.05*合审㐕而6并缆屺砖罐篓取砖症坎住云寻球而０P0.05577名糖耐量受损患者随机分配到对照组、MNT组、运动治疗组，或MNT联合运动治疗组，共530名患者完成研究。522名糖耐量受损患者随机分配到对照组、干预组。对照组接受普通饮食和运动建议，干预组接受营养学家的个体化MNT治疗。大庆研究：对照组和生活方式干预组（接受MNT、运动或饮食加运动的干预）DPS研究：对照组接受普通饮食和运动建议以及每年进行体格检查，强化生活方式干预组接受营养学家的个体化饮食咨询（MNT）DDP研究：第一组为生活方式干预组，受试者接受MNT、运动和行为矫正等方面的强化训练；第二组受试者每天服用850mg二甲双胍；第三组受试者服用安慰剂；第四组受试者服用曲格列酮。第二组和第三组同时也接受饮食和运动方面的建议但非主动强化实行。DiabetesCare1997;20:537–44;NEnglJMed2001;344:1343–50;NEnglJMed,2002,346(6):393-403.MNT降低糖尿病发病率累积发病率︵︶安慰剂二甲双胍生活方式年P0.001NEnglJMed,2002,346(6):393-4033234名空腹血糖升高或餐后血糖升高患者被随机分配到三个实验组：第一组为生活方式干预组，n=1082第二组服用850mg二甲双胍Bid，n=1073；第三组受试者服用安慰剂，n=1079。研究结果显示：接受强化生活方式干预的患者糖尿病发病率显著降低，效果甚至有优于药物的趋势。MNT的目标17降低血糖，改善症状改善血脂、血压，延缓并发症热量合理，维持理想体重均衡营养，满足生理需要提高生活质量，延长寿命《中国糖尿病MNT指南》略读MNT的循证基础糖尿病的营养素推荐糖尿病相关并发症的MNT特殊时期的MNTMNT的执行与贯彻181.能量——MNT中的关键推荐意见推荐级别证据1对于所有患有糖尿病或有罹患糖尿病风险的超重个体，应建议减轻体重ARCT研究、指南推荐2在超重和肥胖的胰岛素抵抗的个体中，适当的减轻体重可以改善胰岛素抵抗ARCT研究、Meta-分析3低碳水化合物或低脂肪的限制能量的饮食在短期内（1年内）可有效减轻体重BRCT4就减重效果而言，限制能量摄入较营养素比例更关键BRCT、Meta-分析5低碳水化合物饮食患者，应当监测血糖、血脂、肾功能、蛋白质摄入情况(对于伴有肾病的个体)，必要时调整降糖措施D专家意见6个体化的饮食计划应该包括食物选择的优化，符合中国居民膳食推荐摄入量（DRIs），以获得各种营养素合理摄入D专家意见7不推荐2型糖尿病患者长期接受极低能量（800kcal/d）治疗D指南推荐、专家意见Page20推荐意见推荐级别证据1对于患有糖尿病且肾功能正常的个体，推荐蛋白质的摄入量（供能比为10%-15%）D专家意见22型糖尿病患者中，摄入的蛋白质不易引起血糖升高但可增加胰岛素反应。纯蛋白质食品不能用于治疗急性低血糖或预防夜间低血糖B指南推荐3目前不建议采用高蛋白饮食作为减肥方法。蛋白质摄入20%能量对糖尿病管理及其并发症的长期影响目前尚不清楚D专家意见4在控制糖尿病血脂相关指标方面，植物蛋白质较动物蛋白质更有优势B小样本RCT5乳清蛋白有助于降低超重者的体重和餐后糖负荷，降低肥胖相关性疾病发生的风险BRCT推荐意见推荐级别证据1鼓励糖尿病患者多摄入各种富含膳食纤维的食物，但目前没有证据推荐糖尿病患者膳食纤维摄入量应当高于普通人群的每日推荐摄入量B指南推荐2膳食纤维有助于糖尿病患者长期血糖控制AMeta-分析3抗性淀粉的长期有效性和安全性尚待考证D专家意见糖尿病营养素的推荐意见Page19能量蛋白质脂肪碳水化合物膳食纤维无机盐及微量元素维生素植物化学物甜味剂膳食结构192.蛋白质——控制量和质Page21213.脂肪——控制量和质推荐意见推荐级别证据1234567每日摄入的脂肪总量占总能量比不超过30%,对于超重的患者，脂肪摄入占总能量比还可进一步降低应限制饱和脂肪酸、反式脂肪酸摄入饱和脂肪酸和反式脂肪酸占每日总能量比不超过10%进一步降低饱和脂肪酸及反式脂肪酸（7%），更有利于控制血胆固醇及LDL-C水平可适当提高多不饱和脂肪酸摄入量，但占比不宜超过总能量摄入的10%每周可吃2-3次鱼（最好是ω-3脂肪酸含量丰富的海鱼）或富含ω-3的植物油类（如葡萄籽油、坚果及某些绿叶蔬菜）单不饱和脂肪酸是较好的膳食脂肪来源，在总脂肪摄入中的占比宜达到10%-20%，同时应强调脂肪占总能量摄入不应超过30%AAAADBCMeta-分析Meta-分析Meta-分析Meta-分析专家意见Meta-分析，研究间有异质性Meta-分析，纳入研究有异质性8限制胆固醇摄入，每天不超过300mgC非糖尿病患者群中的Meta-分析，队列研究Page224.碳水化合物——控制量和质1234推荐意见与正常人群相似，糖尿病患者每日总能量摄入的50%-60%应当来自于碳水化合物低碳水化合物饮食有助于降低血糖，但可能对血脂代谢有不利影响低血糖指数食物有助于血糖控制蔗糖引起的血糖升高幅度并不比相等能量的淀粉引起的升幅更高果糖可能不利于血脂代谢，不推荐在糖尿病饮食中常规添加大量果糖作为甜味剂推荐级别BABBD证据膳食指南Meta-分析Meta-分析，RCT间有一定异质性膳食指南专家意见5如果糖尿病患者想要饮酒，最好咨询医生或营养师后进行，并严格控制每日饮酒量（女性不超过1个酒精单位/d，男性不超过2个酒精单位/d），每周不超过2次D专家意见6不推荐糖尿病患者饮酒，或者在饮酒时把饮酒量计算入总能量范围内D专家Page见意235.膳食纤维——增加Page2424推荐意见ACCC12346.无机盐及微量元素——有增减推荐级别对于本身无矿物质缺乏的糖尿病患者，没有明确证据表明补充矿物质是有益的症状性心力衰竭的糖尿病患者，膳食钠摄入量应少于每天2000mg，可减轻症状糖尿病患者缺乏钙及维生素D可能对血糖产生负面影响，联合补充有助于改善糖代谢