特殊使用级抗菌药物审批表

特殊使用级抗菌药物审批表患者姓名性别年龄病案号报销途径新农合（）医保（）自费（）主要诊断药品名称药品规格数量×单价病情摘要及选药依据申请用药理由病原学检查情况：敏感药物：申请医师相关专家会诊意见医务科意见