2019短暂性脑缺血发作中国专家共识解读

短暂性脑缺血发作的中国专家共识短暂性脑缺血发作的中国专家共识（2019）解读短暂性脑缺血发作的中国专家共识目录前言概念发病机制临床评价与治疗决策短暂性脑缺血发作的中国专家共识我国目前TIA认识状态传统观点认为：–TIA是“良性、可逆性脑缺血综合征”–TIA复发低于脑梗死研究表明：TIA出现脑卒中的机会高于脑梗死复发短暂性脑缺血发作的中国专家共识我国目前TIA认识状态TIA不仅发生脑梗，心梗和猝死风险也很高–90d内TIA复发、心肌梗死和死亡事件总的风险高达25%。–TIA是严重的、需紧急干预的“卒中预警”事件，亟待更新观念，加强重视。短暂性脑缺血发作的中国专家共识我国目前TIA认识状态目前我国TIA的诊治领域–“低估、误判”现象严重；–“救治不及时、不规范”等问题突出鉴于此2019年，中华内科杂志编辑部特约请国内神经病学专家充分讨论并最终达成TIA概念、发病机制、病因分层评估与治疗决策的专家共识。2019年：国际上对TIA的概念、风险分层与评估、早期诊疗流程等方面发表了大量相关研究并颁布了最新的指南。鉴于此，中华内科杂志编辑部再次邀请国内相关专家针对上述重点问题，充分讨论，形成共识2019年更新版短暂性脑缺血发作的中国专家共识目录前言概念发病机制临床评价与治疗决策短暂性脑缺血发作的中国专家共识TIA的概念—传统的2019年以前TIA定义–突然出现的局灶性或全脑神经功能障碍，–持续时间不超过24h，–且排除非血管源性原因，理论基础–基于“时间和临床”短暂性脑缺血发作的中国专家共识TIA的概念—现代的2019年以后TIA新的定义–由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损发作，–典型临床症状持续不超过1h,–在影像学上无急性脑梗死的证据理论基础：由于影像学进展发现“组织学损害”–大部分TIA者的症状持续时间不超过1h，–超过1h者在24h内可以恢复的几率很小。–部分临床症状完全恢复者影像学已提示存在梗死。短暂性脑缺血发作的中国专家共识2019年以后TIA新概念的意义把TIA的时间界限缩短为1h，这意味着如果症状持续1h以上，应按照急性卒中流程进行处理。同时新概念也将TIA与卒中的界定由传统的“时间和临床症状”标准改进为“组织学损害”标准。短暂性脑缺血发作的中国专家共识2019专家共识建议TIA和脑梗死之间并没有截然的区别，二者应被视为一个缺血性脑损伤动态演变过程的不同阶段。建议在有条件的医院，尽可能采用新概念—即“组织学损害”的标准界定二者，对症状持续1h以上者，应按照急性卒中流程紧急救治。短暂性脑缺血发作的中国专家共识DefinitionandEvalutionofTransientIschemicAttackAScientificStatementforHealthcareProfessionalsFromtheAmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociationStrokeCouncil:CouncilonCardiovascularSurgeryandAnesthesia;CouncilonCardiovascularRadiologyandIntervention;CouncilonCardiovascularNursing;andtheInterdisciplonaryCouncilVascularDiseaseTheAmericanofNeurologyaffirmsthevalueofthisstatementasaneducationaltoolforneurologistsJ.DonaldEston.MD,FAHA,Chair:JeffreyL.SaverMD.FAHA,Vice-Chair.GregoryW,Albers,MD’MarkJ,Alberts,MD,FAHA;SeemantChaturvediMD.FAHA;FAAN;EdwardFeldmann,MD,FAHA;ThomasS.Hatsukami.MD;RandallT.Higashida,MD,FAHAS.ClaibomeJohnston,MD,phD;ChelseaS.Kidwell.MD,FAHA;HelmiI.Lutsep,MD;ElaineMiller,DNS.RN.CRRN.FAHA.RalphI.,Sacco.MD.MS.FAAN,FAHAAHA/ASAScientificStatement2009AHATIA概念短暂性脑缺血发作的中国专家共识2009AHATIA概念•TIA的新定义：脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍•取消了时间的限制短暂性脑缺血发作的中国专家共识2009AHATIA传统定义与新定义的比较短暂性脑缺血发作的中国专家共识2019中国专家共识概念•推荐采用2009年ASA颁布的组织学新概念，但鉴于脊髓缺血的诊断临床操作性差，暂推荐采用以下定义：“脑或视网膜局灶性缺血所致的、未伴急性梗死的短暂性神经功能障碍”。短暂性脑缺血发作的中国专家共识2019中国专家共识操作建议•从本质上来说，TIA和脑梗死是缺血性脑损伤这一动态过程的不同阶段。建议在急诊时，对症状持续≥30min者，应按急性缺血性卒中流程开始紧急溶栓评估，在4．5h内应考虑溶栓治疗。短暂性脑缺血发作的中国专家共识2019中国专家共识操作建议•在有条件的医院，建议尽可能采用弥散加权磁共振(DWI)作为主要诊断技术手段，如未发现脑急性梗死证据，诊断为影像学确诊TIA。如有明确的脑急性梗死证据，则无论发作时间长短均不再诊断为TIA。对无急诊DWI诊断条件的医院，尽快、尽可能采用其他结构影像学检查，对于24h内发现脑相应部位急性梗死证据者，诊断为脑梗死，未发现者诊断为临床确诊TIA。短暂性脑缺血发作的中国专家共识2019中国专家共识操作建议•对于社区为基础的流行病学研究，鉴于常规采用组织学标准诊断不具有操作性，同时考虑到与国际上、既往流行病学研究数据的可比性和延续性，建议仍采用传统24h的定义，诊断为临床确诊TIA。短暂性脑缺血发作的中国专家共识目录前言概念发病机制临床评价与治疗决策短暂性脑缺血发作的中国专家共识发病机制TIA主要病因与发病机制常分为1.血流动力学型2.微栓塞型①心源性栓塞②动脉-动脉源性栓塞短暂性脑缺血发作的中国专家共识血流动力学型机制TIA是在动脉严重狭窄基础上血压波动导致的远端一过性脑供血不足引起的，血压低于脑灌注失代偿的阈值时发生TIA，血压升高脑灌注恢复时症状缓解，这种类型的TIA占很大一部分。在这种情况下，提高血压的治疗最重要短暂性脑缺血发作的中国专家共识微栓塞型机制-动脉-动脉源性栓塞由大动脉源性粥样硬化斑块破裂所致，斑块破裂后脱落的栓子会随血流移动，栓塞远端小动脉，如果栓塞后栓子很快发生自溶，即会出现TIA。在这种情况下，抗血小板聚集和稳定斑块的治疗是最重要的。短暂性脑缺血发作的中国专家共识微栓塞型机制-心源性栓塞与心源性脑梗死相同，其发病基础主要是心脏来源的栓子进入脑动脉系统引起血管阻塞，如栓子自溶则形成心源性TIA。短暂性脑缺血发作的中国专家共识血流动力学型与微栓塞型鉴别要点短暂性脑缺血发作的中国专家共识2019专家共识建议TIA是一个综合征。不同病因决定不同的临床决策，预后也不尽相同，因此更应重视TIA的病因与发病机制诊断。建议TIA的主要发病机制可以分为血流动力学型，动脉-动脉栓塞型和心源性栓塞型。短暂性脑缺血发作的中国专家共识目录前言概念发病机制临床评价与治疗决策短暂性脑缺血发作的中国专家共识TIA的风险评估TIA患者在发病后前3个月内发生脑梗死的风险较大，其中前2d内风险最大，患者的处理应越早越好。短暂性脑缺血发作的中国专家共识2019TIA的风险评估•常用的TIA危险分层工具为ABCD评分系统(ABCD和ABCD2)，其中ABCD2评分能很好的预测短期卒中的风险，应用最为广泛•最新的研究表明，在ABCD2评分基础上增加TIA发作频率与影像学检查(ABCD3和ABCD3-I)，能更有效的评估TIA患者的早期卒中风险短暂性脑缺血发作的中国专家共识ABCD评分系统短暂性脑缺血发作的中国专家共识ABCD评分的风险度ReutersHealth2019.6.24短暂性脑缺血发作的中国专家共识ABCD2评分的风险度Lancet2019,369(9558):283短暂性脑缺血发作的中国专家共识ABCD评分风险分层界值短暂性脑缺血发作的中国专家共识2019共识建议•建议怀疑TIA患者应早期行ABCD2评估，并尽早进行全面检查与评估短暂性脑缺血发作的中国专家共识2019全面检查和评估•一般检查：评估包括心电图、全血细胞计数、血电解质、肾功能及快速血糖和血脂测定。•血管检查：所有TIA患者均应尽快进行血管评估，可利用CT血管成像(CTA)、磁共振血管成像(MRA)和数字减影血管造影(DSA)等血管成像技术进行血管检查。颈动脉血管超声和经颅多普勒超声(TCD)也可发现颅内外大血管病变。DSA是颈动脉行动脉内膜剥脱术(CEA)和颈动脉血管成形和支架植入术治疗(CAS)术前评估的金标准。短暂性脑缺血发作的中国专家共识2019全面检查和评估•侧支循环代偿及脑血流储备评估：应用DSA、脑灌注成像和TCD检查等评估侧支循环代偿及脑血流储备，对于判断是否存在低灌注及指导治疗有一定价值•易损斑块的检查：易损斑块是动脉栓子的重要来源。颈部血管超声、血管内超声、高分辨MRI及TCD微栓子监测有助于对动脉粥样硬化的易损斑块进行评价。短暂性脑缺血发作的中国专家共识2019全面检查和评估•心脏评估：疑为心源性栓塞时，或45岁患者颈部和脑血管检查及血液学筛选未能明确病因者，TIA发病后应尽快进行多种心脏检查。当最初脑影像检查和心电图不能确定病因时，应该进行长程心电监测或Holter。对于怀疑TIA的患者(尤其是其他检查不能确定病因时)，应行经胸超声心动图(TTE)。经食道超声心动图(TEE)检查可用于诊断卵圆孔未闭、主动脉弓粥样硬化、瓣膜病，识别这些情况可能改变治疗决策。•根据病史做其他相关检查短暂性脑缺血发作的中国专家共识特殊病史可疑TIA患者的评价短暂性脑缺血发作的中国专家共识特殊病史可疑TIA患者的评价短暂性脑缺血发作的中国专家共识特殊病史可疑TIA患者的评价短暂性脑缺血发作的中国专家共识特殊病史可疑TIA患者的评价短暂性脑缺血发作的中国专家共识40•CT或MRI（DWI）•颈动脉超声/TCD/CTA或MRA/DSA•CTP/PWI•超声心动图、心电监测（如果怀疑心源性栓塞）神经科门诊（7d内）诊疗可疑缺血性脑血管病事件神经功能症状持续1h以上不缓解否是鉴别：病史及查体提示TIA？TIA症状出现在2d~7d内TIA症状出现在2d内ABCD2评分≥3分TIA症状出现在7d前是启动卒中急诊流程：在到达急诊室30分钟内完成相应检查,筛查静脉rt-PA的适应证是是否图1注：rt-PA：重组组织型纤溶酶原激活剂；DWI：弥散加权成像；CTP：CT灌注成像；PWI：灌注加权成像：TCD：经颅彩色多普勒；TIA：短暂性脑缺血发作；CTA：CT血管成像；MRA：磁共振血管成像急诊（尽快）收入院诊疗是低血流动力型动脉-动脉源性栓塞性心源性栓塞型TIA早期评价与诊断流程短暂性脑缺血发作的中国专家共识2019专家共识建议•建议新发TIA按急症处理，如果患者在症状发作72h内并存在以下情况之一者，建议入院治疗：–ABCD2评分=3分–ABCD2评分0-2分，但不能保证系统检查2d之内能在门诊完成的患者–ABCD2评分0-2分，并有其他证据提示症状由局部缺血造成短暂性脑缺血发作的中国专家共识TIA的内科治疗短暂性脑缺血发作的中国专家共识2019非心源性栓塞性TIA的抗栓治疗•不推荐使用口服抗凝药物及常规使用静脉抗凝剂治疗。建议对其进行长期的抗血小板治疗•阿司匹林(50～325mg／d)单药治疗和氯吡格雷(75mg／