单卫民凝血培训

FromthedeskofK.S.HOFromthedeskofK.S.HOFromthedeskofK.S.HO出凝血基础知识培训概述血液止血过程涉及到血管、血小板、凝固系统、抗凝系统、纤溶系统。此外还与机体自身的防护，如免疫应答、细胞的吞噬作用、激肽生成过程有关。简单的说，当血管破损，血小板聚集，凝血酶生成，交联纤维蛋白在聚集血小板的基础上形成，巩固用于堵住伤口的塞子。继而激活纤溶系统，溶解多余的纤维蛋白，避免形成血栓栓塞，最终修复破损的血管，以维持血管的完整和通畅。FromthedeskofK.S.HOFromthedeskofK.S.HOFromthedeskofK.S.HO出凝血的过程血小板RBC出血黏附聚集凝固反应初级血栓二级血栓内皮层血管内皮受损纤维蛋白凝块FromthedeskofK.S.HOFromthedeskofK.S.HOFromthedeskofK.S.HO出凝血的过程凝血酶黏附和聚集纤维蛋白止血块血小板的黏附和聚集0min10min5min二级止血初级止血凝固FromthedeskofK.S.HOFromthedeskofK.S.HOFromthedeskofK.S.HOActivatedplateletsActivatedplateletsRestingplateletsRestingplatelets血小板的结构FromthedeskofK.S.HOFromthedeskofK.S.HOFromthedeskofK.S.HO血小板的生理功能血小板是一个多功能的无核细胞，其主要生理作用是参与正常的血栓与止血。血小板的功能主要包括粘附(adhesion)、聚集(aggregation)、释放(release)反应以及其他凝血功能。此外，血小板还参与各种炎性、免疫反应及保持血管完整性的功能。血小板粘附：是指血小板粘着在受损血管内皮胶原上的过程。这是血小板参与止血反应的第一步，此过程需要有vWF和血小板膜GPIb受体参与。血小板聚集：是指血小板之间相互粘附的过程。此过程需要有纤维蛋白原和血小板膜GPIIb/IIIa受体参与。血小板释放:是指在诱导剂的作用下储存在血小板内的颗粒包括α-颗粒、致密颗粒或溶酶体颗粒中的许多物质释放到血小板外的过程。FromthedeskofK.S.HOFromthedeskofK.S.HOFromthedeskofK.S.HO一期止血▶最先是由血管受损后引起血小板的的生理反应以阻止出血▶机制-血小板经凝血酶等刺激而活化-血小板经GPIb和vonWillebrand因子(VWF)之间的交互作用黏附变形-血小板颗粒物质的释放以补充更多血小板到受损部位-血小板的聚集在GPIIb/IIIa和纤维蛋白原交互作用下以形成最初的栓子▶引发二期止血(凝固蛋白)FromthedeskofK.S.HOFromthedeskofK.S.HOFromthedeskofK.S.HO一期止血的检测实验▶出血时间-AssessesallcomponentsofVirchow’striad-体内测试–直接在患者身上执行-使用替代的工具进行“体外”出血时间的检测▶血小板聚集-检测血小板聚集的能力，通过体外添加不同的诱导剂-主要用于评价血小板糖蛋白IIb/IIIa受体的功能▶VonWillebrand因子(VWF)测试-测定VWF的数量和功能,协同血小板在受损部位发挥黏附的作用-评价VWF与血小板糖蛋白Ib受体交互作用的功能FromthedeskofK.S.HOFromthedeskofK.S.HOFromthedeskofK.S.HO二期止血▶血液凝固过程▶机制-凝血因子相继激活形成凝血酶-凝血酶使纤维蛋白原形成纤维蛋白-纤维蛋白加固在一级止血中形成的血小板栓子成为更稳固的血栓块(二级止血栓子)▶防止受损部位进一步的血液流失FromthedeskofK.S.HOFromthedeskofK.S.HOFromthedeskofK.S.HO血液凝固简称凝血，是血液由液体状态转变为凝胶状态的过程。此过程是由多种酶和辅助因子参与的复杂过程。其核心是生成凝血酶，后者将纤维蛋白原转变成纤维蛋白。当凝血活动达到止血目的时，机体迅速启动抗凝系统阻止凝血继续下去，避免造成血管阻塞。凝血和抗凝两者间的动态平衡是正常机体维持体内血液液体流动状态和防止血液丢失的关键。凝血机制FromthedeskofK.S.HOFromthedeskofK.S.HOFromthedeskofK.S.HO血液中的凝血因子FromthedeskofK.S.HOFromthedeskofK.S.HOFromthedeskofK.S.HO凝血因子组织因子(TF)：凝血过程中的启动因子。血管内皮细胞、神经胶质、血管平滑肌和上皮细胞都能表达TF。因此能在血管和器官外围形成保护，只要血液漏出血管，TF就会启动凝血过程。VII因子(F-VII)：在血管损伤时，VII因子与TF结合启动凝血过程。也许是因为在血浆中没有有效的抑制物中和游离的F-VIIa，所以近些年来，基因重组的F-VIIa被导入临床作为一种治疗手段，1，用于血友病治疗，血友病患者有针对外源性F-VIII的抑制物时；2，更为广泛的出血问题和一般外科干预治疗。凝血酶原(F-II)：凝血酶原被F-X-F-V复合物激活后，可以激活很多蛋白酶。包括：促凝因子F-V、F-VIII、F-XI，抗凝因子PC，一系列跨膜激活蛋白酶受体（PARs），凝血酶激活纤溶抑制物（TAFI）。凝血因子VIII因子(F-VIII)：VIII因子是F-IXa激活F-X的必要辅助因子，由凝血酶或F-Xa激活，由APC灭活，缺乏VIII因子导致血友病A。IX因子(F-IX)：缺乏IX因子会导致血友病B，因为F-IX的主要功能是参与F-X的激活，TF-F-VIIa或F-XIa能激活F-IX。XI因子(F-XI)：XI因子由凝血酶激活，以前认为XI因子由接触因子XII因子激活。但现在的观点是XI因子由凝血酶反馈激活，继而激活IX因子、X因子，从而大量激活凝血酶，使凝血过程进入放大期。血管性血友病因子(vWF)：vWF由内皮细胞、巨核细胞、血小板合成，并在各种刺激(包括凝血酶的刺激)下释放入血。血液循环中也有一定量的vWF(由内皮细胞释放)。vWF的两个主要功能：1，作为VIII因子的载体并稳定VIII因子；2，诱导血小板GPIb粘附在胶原纤维上。经典的凝血机制血凝瀑布学说▶当缺乏F-XII、激肽释放酶原、高分子量激肽原时，体外实验会显示凝血时间延长，但机体为什么没有出现出血倾向？▶为什么缺乏F-VIII或F-IX时，机体会出现严重的出血，而外源凝血途径不能阻止出血？▶为什么缺乏F-XI引起的出血程度要比F-VIII或F-IX因子缺乏轻得多？▶体外试验时，为什么凝血酶爆发性生成前有一个延缓期？FromthedeskofK.S.HOFromthedeskofK.S.HOFromthedeskofK.S.HO经典理论产生的几个问题组织因子途经血管血管损伤TFTF/ⅦaⅨⅨa凝血酶原ⅩⅩa凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白XIXIaTFPI(-)VaⅧa外源性的Ⅶ因子在组织因子的结合下既可激活Ⅹ因子，又可激活内源性的第Ⅸ因子，从而打破了内源与外源的界限。Ⅻ因子缺乏时并不引起出血，这说明第Ⅺ因子并不一定只被Ⅻ因子激活，现已证明Ⅺ本身具有自身激活作用。凝血酶（Ⅱ因子）也可激活Ⅺ因子，原来认为只有Ⅻ因子才能激活Ⅺ因子。TF被激活并与Ⅶ因子结合后会被组织因子途径抑制物（TFPI）所抑制；后者已成为一种新型抗凝剂。是组织因子、Ⅶ、Ⅹ因子的天然抑制物。传统的凝血途径的修改组织因子联合FVIIa在创伤处启动凝固少量形成的凝血酶激活血小板凝血因子在血小板表面形成复合物大量形成的凝血酶使纤维蛋白原转化成纤维蛋白纤维蛋白加固了血小板栓子(一期止血)并使止凝血完成更新的二期止血FromthedeskofK.S.HOFromthedeskofK.S.HOFromthedeskofK.S.HOFromthedeskofK.S.HOFromthedeskofK.S.HOFromthedeskofK.S.HO内源途径XIIXIIXVIII共同XVII途径APTT内源+共同纤维蛋白原纤维蛋白凝块VII外源途径组织因子PT外源+共同FromthedeskofK.S.HOFromthedeskofK.S.HOFromthedeskofK.S.HO实验室检查TTFbg血液收集于枸橼酸钠抗凝的试管中由于枸橼酸钠结合了钙使血液保持流动，可用于检测凝固功能。将试管经过离心分离血浆层(白细胞&血小板)和红细胞用于测试的血浆-血浆含有纤维蛋白原-血清不含有纤维蛋白原血浆是“乏血小板的”血小板层留在淡黄色层里血浆淡黄色层红细胞层样本FromthedeskofK.S.HOFromthedeskofK.S.HOFromthedeskofK.S.HOPT的检测原理inBloodinPlasmaPT试剂FibrinIIIExtrinsicSystem测量凝血时间without组织因子Calcium(Ca2+)without正常范围10-14secIX37癈Ca2+,PLCa2+,PLXIIIXIIXIXVIIIVIIVIVIIIIIIIVIXXIIIXIIXIXVIIIVIIVIVIIIIIIVIIIIIXVIIIBloodSamplingTrisodiumCitrateFromthedeskofK.S.HOFromthedeskofK.S.HOFromthedeskofK.S.HO演算纤维蛋白原ODOD1OD2OD3500mg/dl250mg/dl125mg/dlOD3OD2OD10125250500Mg/dl[FIB]时间ODFIBFIBFIBODx[FIB]FromthedeskofK.S.HOFromthedeskofK.S.HOFromthedeskofK.S.HOPT单位的表达方式1、以秒(s)表示:参考值为11-14s。待测者的结果超过正常对照3s以上有临床意义。2、凝血酶原时间比值(PTR)：待测血浆的凝血酶原时间与正常血浆凝血酶原时间的比值。参考值为0.82-1.15。3.国际标准化比值(INR):即PTRISI。参考值为0.8-1.5。ISI为国际敏感度指数。指数越大，组织凝血活酶的敏感性越低。4.活性%FromthedeskofK.S.HOFromthedeskofK.S.HOFromthedeskofK.S.HOFromthedeskofK.S.HOFromthedeskofK.S.HOFromthedeskofK.S.HOAPTT的检测原理inBloodinPlasmawithoutwithoutwithoutIXXIIIXIIXIXVIIIVIIVIVIIIIIIIXXIIIXIIXIXVIIIVIIVIVIIIIIIAPTTReagentActivatorPLIntrinsicSystemMeasureClottingTimeEllagicacid,silicaetc.Calcium(Ca2+)NormalRange20-40secCaCl2IVPhospholipidFibrin37癈XIIIXXIVIIIXVIIICa2+,PLCa2+,PLBloodSamplingTrisodiumCitrateFromthedeskofK.S.HOFromthedeskofK.S.HOFromthedeskofK.S.HOFromthedeskofK.S.HOFromthedeskofK.S.HOFromthedeskofK.S.HO若仅APTT延长，最可能的缺乏是FactorsXII,XI,IX或VIII若仅PT延长，最可能是FactorVII缺乏当两种初筛实验均延长时，缺乏的是共同途径的FactorsX,V,II和I.凝血疾病的筛查APTTPTIFromthedeskofK.S.HOFromthedeskofK.