餐后高血糖

1餐后高血糖---引起糖尿病患者死亡的重要杀手22型糖尿病的病情进展空腹血糖葡萄糖耐量胰岛素敏感性胰岛素分泌高血糖葡萄糖耐量异常胰岛素敏感性降低高胰岛素血症，继而出现细胞功能失调健康者IGT2型糖尿病IIIIIIIVV胰腺细胞胰岛素抵抗高血糖胰岛细胞脱颗粒减少胰岛素含量脂肪组织葡萄糖转运下降GLUT4活力下降脂肪分解增加+-血浆胰岛素水平降低葡萄糖分泌增加TNF水平升高血浆FFA水平升高胰岛素抵抗与细胞功能失调是导致2型糖尿病患者血糖和血脂异常的原因4导致2型糖尿病患者出现高血糖的因素外围组织(肌肉)血糖肝脏胰腺引起2型糖尿病患者出现高血糖的代谢异常因素总结.肝脏葡萄糖输出增加,胰岛素分泌少，受体和受体后缺陷导致的胰岛素抵抗，所有这些均可引发高血糖状态。肝脏葡萄糖输出增加胰岛素分泌减少受体+受体后缺陷葡萄糖利用减少5健康人群与2型糖尿病患者的胰岛素分泌模式对照时间0600100014001800220002000600800700600500400300200100胰岛素分泌速率(pmol/min)健康人群2型糖尿病患者Polonskyetal.NewEng.J.Med.1996;3346关于餐后血糖的几点问题餐后血糖如何定义及决定因素？餐后血糖、空腹血糖与HbA1c之间的关系？餐后血糖对于糖尿病慢性合并症有何影响？什么情况下患者应该测餐后血糖？特异地将餐后血糖进行严格控制对于总体血糖控制有什么好处？有什么风险？7餐后血糖定义及状态指进餐后的血糖－－随餐后碳水化合物的吸收，在餐后10分钟血糖自空腹水平开始升高。非糖尿病人，进餐后1小时血糖达到峰值。正常不超过140mg/dl。在2－3小时回复至餐前水平。即便在回复餐前水平，食物中的碳水化合物在进餐后的5－6小时内仍然继续被吸收。2型糖尿病患者，由于胰岛素分泌峰值延迟，加之胰高糖素、肝糖利用及周围组织糖利用的异常，造成餐后血糖的持续升高，在餐后2小时达峰。其他特殊类型糖尿病，如妊娠糖尿病，测定餐后1小时血糖可能更有帮助。8空腹血糖与餐后血糖决定空腹血糖的主要因素肝脏葡萄糖输出胰岛素敏感性，尤其在肝脏影响餐后高血糖的主要因素餐前血糖水平饮食成分(碳水化合物，脂肪，酒精)进餐时间胃肠道消化吸收功能早期胰岛素分泌功能肌肉、肝脏和脂肪组织的胰岛素敏感性肝糖输出胰高糖素的分泌9糖尿病患者血糖控制的标准ADA:AmericanDiabetesAssociation：ClinicalRracticeRecommendations2002.DiabetesCare25(Suppl.1),2002IDF:InternationalDiabetesFederation:DiabetMed16:716-730,1999ACE:AmericanCollegeofEndocrinology:EndocrinePract8(Suppl.1):5-11,2002ADAIDFACEHbA1c(%)7.0≤6.5≤6.5空腹血糖（mg/dl)80－120100110餐后2小时血糖（mg/dl)----13514010患者每日处于餐后状态，吸收后状态和空腹状态的时间早餐午餐晚餐0.00am4.00am早餐MonnierL.EurJClinInvest200;30(suppl.2):3–1111OGTT试验后的血糖波动12健康志愿者与2型糖尿病患者24小时血糖水平的生理波动2型糖尿病患者糖耐量正常人群时间(小时)血浆葡萄糖空腹血糖和餐后血糖峰值对24小时血糖水平的影响RiddleMC.DiabetesCare1990;13:676–6863002001000血浆葡萄糖浓度(mg/dl)06001200180024000600时间(小时)餐时血糖峰值空腹高血糖正常14空腹血糖、餐后血糖及HbA1c之间的关系HbA1c反映2－3个月平均的血糖水平，其中含括了空腹及餐后血糖的变化。HbA1c并不能反映短期血糖波动的程度及频度。对于空腹血糖和餐后血糖对HbA1c，哪个更重要，不同的研究显示了不同的结果：》一些研究结果认为FBG较之PPG，与HbA1c关系更密切*》另一些研究则认为PPG与HbA1c关系更密切***Bonoraetal.,DiabetesCare24:2023-2029,2001**Avignonetal.,DiabetesCare20:1822-1826,1997Boumaetal.,DiabetesCare22:904-907,1999Vergesetal.,DiabetesMetab25(Suppl.7):22-25,1999Soonthornpunetal.,DiabetesResClinPract46:23-27,199915以控制餐后血糖为治疗目标，HbA1c可获更好的控制使用针对控制餐后血糖的短效胰岛素治疗可理想控制HbA1c*在妊娠糖尿病患者，使用控制餐后1小时血糖的胰岛素治疗优于控制空腹血糖。HbA1c水平更理想，剖腹产、巨大胎儿及新生儿低血糖的发生率低***Bastyretal.,DiabetesCare23:1236-1241,2000**De16结论－－餐后血糖与HbA1c关系更密切HbA1c=餐后血糖+空腹血糖餐后血糖对HbA1c的决定作用主要体现在：餐后血糖与HbA1c相关性强餐后血糖峰值高，持续时间长以控制餐后血糖为治疗目标，HbA1c可获更好的控制17患者在何种情况下需监测餐后血糖？妊娠糖尿病患者以下情况的糖尿病患者：A.怀疑有餐后高血糖的患者－如空腹血糖控制良好，但HbA1c仍居高不下B.对于正在接受控制餐后血糖治疗的患者－短效胰岛素，诺和龙治疗C.餐后出现低血糖患者－相对少见，但对于部分对餐后运动及速效胰岛素类似物治疗的患者仍有意义181型与2型糖尿病患者早亡的原因(Pickup&Williams,1999)1型糖尿病患者(%)2型糖尿病患者(%)心血管疾病1558脑血管疾病312肾脏病变553糖尿病性昏迷41恶性肿瘤011感染104其他1311餐后血糖状态对血管壁的影响Meal高血糖高脂血症AdaptedfromHallerH.DiabResClinPract1998;40:S43–S49氧化应激不稳定糖聚蛋白激酶C的活动血管壁损害过程动脉硬化症20餐后血糖是心血管并发症的独立高危因素DECODE,19991餐后2小时血糖是心血管死亡率的独立高危因素PacificandIndianOcean,19992餐后2小时血糖升高可使死亡率加倍，空腹血糖升高与死亡率无此相关性DiabetesinterventionStudy,19963餐后血糖与心肌梗塞发病率和死亡率相关，空腹血糖无此相关性TheRancho-BernardoStudy,19984餐后2小时血糖升高可以使老年患者致命性心血管事件发生率升高2倍1.DECODEStudyGrpup.Lancet1999;354:617-6212.ShawJeet.al.Diabetologia1999;42:1050-10543.HanefeldMetal.Diabetologia1996;39:1577-15834.Barrett-ConnorEetal.DiabetesCare1998;21:1236-1239TheDECODEStudy:DiabetesEpidemiology:CollaborativeanalysisOfDiagnosticcriteriainEuropeDECODE:死亡率随访位于欧洲的13个中心25,364名受试者入选时不了解葡萄糖耐量情况1,275名患者入选前已被诊断为糖尿病最长随访时间为20年(平均7.3年)13个研究为男性患者(132,785个患者年)6个研究为女性患者(48,900个患者年)是关于高血糖的规模最大的前瞻性研究DECODEStudyGroup.Lancet1999;354:617–621DECODE研究中既往没有糖尿病病史患者的资料显示，各种原因导致的死亡率与餐后2小时血糖关系最为密切Adjustedforage,center,sex,cholesterol,BMI,SBP,smoking6.16.1–6.97.011.17.8–11.07.8空腹血糖(mmol/l)2.52.01.51.00.50.0死亡率AdaptedfromDECODEStudyGroup.Lancet1999;354:617–62112.3%18.8%18.9%20.5%24.0%37.7%0510152025303540DECODE:死亡率每1000患者年的死亡率(%)空腹血糖:6.16.17.07.07.07.0餐后2小时血糖:7.87.8–11.07.8–11.011.011.111.1(mmol/l)正常正常/IGT非DM/IGTDM/非DM非DM/DM糖尿病DECODE：无症状性糖尿病患者空腹血糖与死亡危险性的相关性MortalityFPG7.0mmol/lFPG7.0mmol/ladjustedfor2-hourglucoseCVD1.48(1.15–1.91)1.21(0.88–1.65)CHD1.43(1.02–2.02)1.09(0.71–1.67)Stroke1.93(1.17–3.18)1.65(0.88–3.08)All-cause1.65(1.43–2.19)1.21(1.01–1.44)*RelativetoFPG6.0mmol/lAdjustedforage,center,sex,cholesterol,BMI,SBP,smokingDECODE：糖尿病患者死亡危险性与餐后2小时血糖的关系Mortality2-hourglucose11.1mmol/l2-hourglucose11.1mmol/ladjustedforFPGCVD1.55(1.20–2.01)1.40(1.01–1.92)CHD1.64(1.18–2.28)1.56(1.03–2.36)Stroke1.74(1.01–2.99)1.29(0.66–2.54)All-cause1.92(1.66–2.22)1.73(1.45–2.06)*Relativeto2-hourglucose7.8mmol/lAdjustedforage,center,sex,cholesterol,BMI,SBP,smoking4,0003,0002,0001,000043210患者数相对危险系数02468101214161820餐后2小时血糖(mmol/l)Y=0.49594+0.13196X各种原因导致的死亡率均与餐后2小时血糖呈线性相关DECODE,unpublished8,0006,0004,0002,000043210患者数相对危险系数02468101214161820空腹血糖(mmol/l)当空腹血糖大于7mmol/l后，各种原因造成的死亡率均有增加Y=1.50158–0.15745X+0.01701X2DECODE,unpublished4,0003,0002,0001,000043210患者数相对危险系数02468101214161820餐后2小时血糖(mmol/l)Y=0.71099+0.09866XFastingglucose7.0mmol/l空腹血糖小于7.0mmol/l的患者，各种原因导致的死亡率也呈线性增加DECODE,unpublished30结论:空腹血糖的指标与死亡率相关意义不大1.001.051.101.161.211.01.11.21.305101520SBPmm/HgRelativeRisk对于各种原因导致的死亡率，餐后2小时血糖与收缩压同样重要1.001.071.131.211.01.11.21.301232h-BGmmol/lRelativeRiskSource:Decode/MultivariateanalysisadaptedfromL