结、直肠癌患者护理

结肠癌、直肠癌患者的护理教学目标了解：大肠癌的病因、病理生理和分型、护理评估。熟悉：大肠癌的辅助检查和处理原则。掌握：结肠癌和直肠癌的临床表现、常见的护理诊断/问题、护理措施及健康教育。结肠的解剖及生理概要结肠生理功能：吸收水分、部分电解质和葡萄糖：右半结肠贮存和转运粪便分泌碱性粘性：润滑粘膜及粪便含大量细菌：发酵、利用肠内物质合成Vit.K、Vit.Bco、短链脂肪酸等直肠肛管的解剖和生理1.直肠2.肛管齿状线中国大肠癌发病状况14.515.117.28.38.69.905101520200020022005发病死亡万（人数）年份每年10万以上患者死于结直肠癌概述◆消化道常见的恶性肿瘤，居全身癌肿第三位◆直肠癌发生率较结肠癌高◆高发年龄段：40～60岁(近年有年轻化趋势)◆好发部位：—结肠癌：乙状结肠、直肠乙状结肠交界处—直肠癌：直肠中下段（占70～80%）[腹膜返折以下的直肠壶腹部]饮食结构：与少纤维、高脂肪饮食；腌制食品；维生素、微量元素缺乏遗传因素：家族性息肉病、结肠腺瘤癌前病变：肠道腺瘤、溃疡性结肠炎、克罗恩病等病因肿块型浸润型溃疡型（多见）病理型态分型肿块型浸润型溃疡型病理--组织学分型腺癌（最常见）腺鳞癌粘液癌未分化癌（预后最差）病理--扩散和转移途径淋巴转移（最常见）血行转移（肝、肺、骨）直接蔓延（膀胱、子宫、输尿管）种植转移病理--Duckes分期A期：癌肿限于肠壁内，且无淋巴结转移B期：癌肿穿透肠壁，无淋巴结转移。C期：癌肿穿透肠壁，且有淋巴结转移。D期：已有淋巴广泛转移或肝、肺、骨等远处器官转移。结肠癌临床表现直肠癌1、结肠癌早期阶段没有明显特征，随着病情的逐步发展，会出现以下症状：（1）排便习惯和粪便性状改变：次数增多、粪便不成形→腹泻便秘交替出现；血性、脓性或粘液粪便------最早（2）腹痛：定位不确切持续性隐痛、腹部不适；（3）腹部包块：较硬（4）肠梗阻症状：一般慢性、低位、不完全肠梗阻。也可出现完全肠梗阻。一般属晚期症状（5）全身症状：贫血消瘦乏力低热水电解质紊乱营养不良恶病质右半结肠癌和左半结肠癌的区别右半结肠癌：肠腔大，多为肿块型或溃疡型，以：全身症状为主，贫血、消瘦、腹部包块为主，肠梗阻少见。左半结肠癌：肠腔小、多浸润型，故以：肠梗阻、便秘、腹泻、便血等症状为主。2、直肠癌（1）直肠刺激症状：排便习惯改变，便前有肛门下坠、里急后重和排便不尽感。（2）癌肿破溃症状：血便是最常见的早期症状，严重者出现脓血便。（3）肠腔狭窄的症状：梗阻症状，粪便变细和排便困难。（4）转移症状（晚期）：（5）全身症状1、前列腺、膀胱2、骶前神经3、阴道4、远处转移四、辅助检查—直肠指检：最主要、最简便易行，可以发现70－80%以上的直肠癌。—大便潜血检查：发现早期结、直肠癌。用于高危人群初筛和普查。—内镜检查：同时采集病理标本确诊。最有效,最可靠,可发现绝大多数早期病例。—CEA（血清癌胚抗原）测定：判断疗效及预后。—X线钡剂灌肠或气钡双重对比造影检查—其它：膀胱镜检、阴道双合诊检、B超、CT后退五、诊断要点症状+体征结肠镜检+影像学检查五、处理原则以手术切除为主，辅以放疗、化疗、免疫疗法等综合性治疗。手术治疗结肠癌根治术右半结肠切除术横结肠切除术左半结肠切除术乙状结肠切除术直肠癌根治术Miles手术Dixon手术姑息性手术前进（1）结肠癌根治术：—切除癌肿所在肠袢及其系膜和区域淋巴结1)右半结肠切除术：后退2）横结肠切除术适应症：横结肠癌后退3）左半结肠切除术适应症：结肠脾曲癌、降结肠癌后退4）乙状结肠切除术适应症：乙状结肠癌后退（2）直肠癌根治术直肠癌根治术1、局部切除术：适用于瘤体小、分化程度高、局限于粘膜或粘膜下层的早期直肠癌。2、腹会阴联合直肠癌根治术（miles手术）：适用于腹膜返折以下的直肠癌。3、经腹直肠癌切除术（Dixon手术）：适用于癌块下缘距齿状线5cm以上的直肠癌。4、经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭术（Hartmann手术）：适用于全身差、无法耐受miles手术或因急性肠梗阻不宜行Dixon手术的病人。腹会阴联合直肠癌根治术（miles手术）：切除：乙状结肠下部、直肠全部及其系膜、淋巴结、肛管与肛周5cm直径的皮肤、皮下组织及全部肛门括约肌。后退Miles术●适应症：腹膜返折以下的直肠癌●特点：切除范围大，彻底，治愈率高，但手术范围广、损伤大，需作腹部乙状结肠近端永久性人工肛门。2）经腹直肠癌切除术（Dixon手术）：用于此齿状线5cm以上的直肠癌切除：乙状结肠和大部分直肠，直肠和乙状结肠行端端吻合。优点是保留了正常肛门和肛门括约肌。2、非手术治疗（1）放疗：术前、术后；（2）化疗：处理残存癌细胞或隐性病变；（3）中医治疗：（4）局部介入治疗：（5）其他治疗STARTHERENursing一、护理评估（一）术前评估1.健康史及相关因素：一般资料、家族史、既往史等2.身体状况：症状、体征、辅助检查、全身营养状况等3.心理-社会状况（二）术后评估：手术方式、麻醉方式、术中情况、伤口、引流、并发症、心理和认知状况二、常见护理诊断/问题1.焦虑、恐惧2.排便型态改变：便秘、便血、腹泻、人工肛门3.营养失调：低于机体需要量4.自我形象紊乱5.知识缺乏6.自理能力缺陷7.潜在并发症：出血、切口感染、吻合口瘘、吻合口梗阻、肠粘连等护理措施1.心理护理、营养支持；2.术前肠道准备，阴道冲洗，留置胃管和导尿管3.引流管护理（腹腔、骶前）；4.帮助病人正视并参与造口的护理；5.指导病人正确使用人工肛门袋；6.并发症的预防及护理。1.营养支持（1）术前饮食：高蛋白、高热量、高维生素易消化少渣饮食。支持治疗的护理：贫血者遵嘱输血、清蛋白；脱水梗阻者纠正水电解之紊乱。（2）术后非造口病人造口病人非造口病人①术后早期禁食、胃肠减压，静脉补液或营养液，记录24小时出入量；②48~72小时肛门排气、拔除胃管后，可喂少许温开水，如无腹胀可进流质饮食，术后1周改为少渣半流质饮食，2周左右可进少渣普食；注意补充高热量、高蛋白、低脂肪、维生素丰富的食物。造口病人①进易消化的饮食，防止饮食不洁引起食物中毒和腹泻；②调节饮食结构：少食洋葱、大蒜、豆类、山芋等产生刺激性气体或腹胀的饮食。以高热量、高蛋白、维生素丰富的少渣食物为主；③避免食用可致便秘的食物。（2）术前准备：1）肠道准备2）阴道冲洗：肿瘤侵犯阴道后壁者，术前3日每晚冲洗阴道。3）术前常规留置胃管、导尿管：免误伤及排尿困难。肠道准备：（1）传统肠道准备（2）全肠道灌洗（3）口服甘露醇肠道准备法术前3日进少渣半流质饮食，术前2日起进流质饮食控制饮食术前3日起口服缓泻剂，术前2日晚用肥皂水灌肠1次，手术前1日晚及手术日晨作清洁灌肠清洁肠道术前口服肠道不吸收抗生素，同时肌注维生素K药物使用肠道准备后退全肠道灌洗法术前12～14小时口服等渗平衡盐溶液（适量氯化钠、碳酸氢钠、氯化钾溶于37水中），不少于6000ml，开始口服灌洗液的速度应达到2000ml～3000ml/h，开始排便后适当减慢速度到1000ml～1500ml/h，先快后慢全过程约需3～4小时口服甘露醇肠道准备法术前1日午餐后0.5～2小时口服20%甘露醇250m1，半小时后口服5%葡萄糖盐溶液1000～1500m1/h。注意：老年体弱、心、肾功能不全者禁用。4.帮助病人正视并参与造口的护理（1）与病人热情交谈；（2）尊重病人隐私；（3）培养病人的自理能力；（4）动用社会支持系统。造口的评估1、造口活力:颜色及外形(6-8周消肿)2、造口高度:理想高度1-2cm3、造口形状:圆形、椭圆形、不规则形4、造口大小:直径、最大径最小径、描图手术初期的造口用品选择——二件式造口袋/透明袋/开口袋选择或一件式透明造口袋使用造口卡尺测量造口大小，或采用描摹方法•两指捏进锁扣，听见轻轻的“咔哒”声，就证明袋子已经安全地装在了底盘上肛袋的应用5.指导病人正确使用人工肛门袋（1）人工肛门袋的选择和安装：根据病人情况和造口大小选择适宜的肛门袋；（2）人工肛门袋的清洁：内容物超过1/3时更换清洗，用中性皂或0.5%氯已啶溶液清洁皮肤，然后涂上锌氧油保护皮肤。（3）人工肛门袋的替换：中性洗涤剂和清水或用1：1000洗必泰浸泡30分钟晾干。（4）为预防造口狭窄造口处拆线愈合后，每周扩肛两次，每次5～10钟，持续2～3月。6.并发症的观察及护理（1）切口感染；（2）吻合口瘘；（3）泌尿系损伤及感染；（4）结肠造口并发症；（5）肠粘连。（1）预防切口感染①术前阴道冲洗：术前3日，每晚；②术后：保护腹壁切口；结肠袋开放时间一般术后2~3天。侧卧位，用塑料薄膜将刀口和造瘘口隔开；观察刀口有无充血、水肿、剧烈疼痛等。保持腹腔引流管通畅；保持会阴清洁：会阴切口术后4~7天用1：5000的高锰酸钾溶液坐浴，2次/日；感染者开放创口彻底清创，遵嘱用抗生素。（2）吻合口瘘护理观察：T、腹痛预防：术前肠道准备：传统肠道准备法、全肠道灌洗法、口服甘露醇肠道准备法其他方法舒泰清处理：禁食、胃肠减压；腹腔灌洗和引流；肠外营养（3）泌尿系损伤及感染的预防及护理①术前留置导尿管：手术日晨置导尿管；②留置导尿管的护理（4）结肠造口并发症的预防和护理①加强对造口的护理与观察：开放前：凡士林或生理盐水纱布保护造口周围；开放后：清除分泌物、渗液、更换辅料；②避免结肠造口狭窄：拆线愈合后定期扩张造口；③预防便秘：调整饮食结构、鼓励下床活动等；④预防肠粘连：术后早期鼓励床上翻身、活动四肢；2~3天后下床活动。健康教育1.定期进行体格检查，积极预防和治疗之长的各种慢性炎症及癌前病变；注意饮食及个人卫生；高纤维、高维生素、低脂饮食；2.永久性结肠造口病人：2~3月内1~2次/周扩张造口3.调整饮食：保肛手术者：多食新鲜蔬菜水果、多饮水，避免高脂肪、辛辣、刺激性饮食；人工结肠造口者：控制粗纤维饮食及过稀可致腹胀的食物。4、参加适量体育活动，生活规律，保持心情舒畅。5、向病人介绍结肠造口护理方法和护理用品6、每3~6个月定期门诊复诊：化疗放疗的病人定期血常规检查。一、简答题题1、结肠癌的早期表现是什么？最有效的检查方法是什么？2、直肠癌最常见的症状是什么？诊断直肠癌最重要而简单的检查方法是什么？最有效是什么？3、简述对结肠癌病人的护理评估内容和护理诊断。4、简述结直肠癌肠道准备的方法。5、简述人工肛门的护理措施。二、病例题患者男，59岁，大便习惯改变6个月，里急后重，粘液血便入院。（1）你认为初步诊断是什么？（2）需作哪些重要检查？（3）请你写出护理评估和护理诊断？（4）如何选择手术方式？（5）请你作好术前肠道准备。（6）如行人工肛门，术后如何护理？三、选择题1.直肠癌最简便可靠的诊断方法是Ａ．大便隐血试验Ｂ．Ｘ线钡灌肠Ｃ．内窥镜检查Ｄ．直肠指检Ｅ．ＣＴ2.患者，女性,因脓血便来院就诊，确诊为直肠癌后，行直肠癌根治术（Miles手术），术后患者拒绝见人，其护理诊断是A、不合作B、绝望C、悲哀D、焦虑E、自我形象紊乱3.患者，男性。58岁，经常大便带血，排便习惯改变应首先进行的检查是A、纤维结肠镜检B、钡灌肠C、直肠镜检D、直肠指检E、大便常规4、患者，男性，58岁，患结肠癌，拟行左结肠癌根治术，术前需几日开始服用肠道消炎药A、1dB、2dC、3dD、4dE、5d5、女性，25岁，行直肠癌手术前准备，下列哪项处理不正确A、术前2一3d进流质B、术前3d服用肠道吸收抗生素C、应用维生素KD、术前清洁灌肠E、术前口服番泻叶(6一11题共用题干）张某，男性，52岁，半年前无明显原因出现粪便表面有血性粘液，大便次数增多，每日3一5次时有排便不尽感，但无腹痛。曾在当地医院按“慢性细菌性痢疾”治疗无效。发病以来体重下降4kg。6、考虑该患者为A、左半结肠癌B、直肠癌C、结肠炎D、慢性痢疾E、直肠息肉7、经直肠指检，距肛门缘5cm处触及一肿块。应考虑何种手术A、MILes手术B、直肠息肉摘除