麻醉深度原理及临床应用

麻醉深度工作原理及临床应用——DepthofConsciousnessMonitoring目录目录麻醉的概念麻醉深度的概念为什么要进行麻醉深度监测?麻醉深度的评估方法麻醉深度监测的原理CSI麻醉监护仪的简介麻醉深度监测的相关内容麻醉的概念(Anesthesia)麻醉一世纪，希腊哲学家Dioscorides首先使用ANESTHESIA来描述毒参茄属植物引起的昏睡状态。1846年，OliverWendellHolmes使用ANESTHESIA描述一种能实施外科手术的新现象，即病人对手术创伤不能感知。至此，“麻醉”概念正式形成。乙醚麻醉麻醉—乙醚麻醉时病人的状态乙醚麻醉—金标准：全麻状态是由一系列可辨别的生理状态所组成的，它可以与适合于人体手术的乙醚所致的状态相比较。不依赖于任何原理，可以作为一种参考或者金标准。麻醉的概念(Anesthesia)麻醉的概念(Anesthesia)美国麻醉科医师协会全麻麻醉科医师严密监测无意识的病人并根据情况给与相应的控制和治疗措施。麻醉的概念(Anesthesia)全麻状态的组成成分从临床作用的角度:意识丧失（Unconsciousness）制动（Immobility）镇痛（Analgesia）对病人的无伤害(Notharmingthepatient)从全麻临床实施的角度:全麻的实施多是不同药物的组合，以使药物的副作用尽可能地降低并达到最佳的麻醉效果。现代全麻技术主要是催眠药、镇痛药及肌松药的联合应用。药物的不同组合主要是依赖于所拥有药物的种类、给药的方式和所给药物各自相对应的量。麻醉深度的概念(DepthOfAnesthesia)麻醉深度1847年，Plomley首先明确提出“麻醉深度”：陶醉兴奋深麻醉。Guedel经典的乙醚麻醉分期：痛觉消失期（Analgesia），兴奋谵妄期（Delirium），外科手术期（4级）（Surgicalstage）和呼吸麻痹期（Respiratoryanalysis）。此后许多麻醉工作者开始描述一些体征来反映一定的麻醉深度，而这些体征大多均与肌肉张力和反射有关。1942年，肌松药开始在临床广泛应用，以前的判断标准已不再适用。1945年Lancet社论为标志麻醉危险在此之前100年是过深麻醉危险在此之后是过浅麻醉深度的概念(DepthOfAnesthesia)术中知晓1990年～1993年，Griffins和Jessop：①有意识的知晓，有显性记忆②有意识的知晓，无显性记忆③无意识的知晓，无显性记忆，有隐性记忆④无知晓麻醉深度的概念(DepthOfAnesthesia)认知功能LasseB.Persson麻醉深度的概念(DepthOfAnesthesia)1990年Stanski:当一种或几种麻醉药的浓度达到足以满足手术并使病人舒适的效应时合适的麻醉深度?麻醉深度是麻醉与刺激共同作用于人体而产生的一种人体受抑制状态的程度。随着麻醉与刺激强度各自消长，麻醉深度处于相应的动态变化之中。麻醉深度的概念(DepthOfAnesthesia)为什么要进行意识深度监测Paralysedpatientwhofeelspain!!!!!？为什么要进行意识深度监测？麻醉过浅的主要危害1、显著的应激反应2、循环系统兴奋3、内分泌紊乱4、代谢异常5、术中知晓(awareness)6、耗氧增加7、其他为什么要进行意识深度监测？全麻过深的主要危害1、应激反应低下（不足）2、生命中枢抑制3、呼吸功能抑制（通气不足、呼吸停止）4、循环功能抑制（血压显著下降、心搏停止）5、难以满足手术需要6、其他为什么要进行意识深度监测？因此，全身麻醉期间，维持适当的麻醉深度对于确保病人安全和提供良好的手术条件是十分重要的！为此，掌握全麻深度的监测和临床判断是非常有必要的。意识深度的评估方法睫毛反射眼泪动作（四肢，吞咽等）心率/血压麻醉气体浓度(MAC)传统的麻醉深度监护仪现在的较科学的主观的判断,差异性较大有局限性为何监护麻醉深度？得到一个数值化的催眠等级调整麻醉药剂量-麻醉后护理时间减少-缩减恢复时间-更佳的恢复条件-避免术中知晓麻醉实践中的标准化参数EEG（脑电波）—Aspect(BIS)、Danmeter(CSM)、Schiller(NARCOTREND)听觉诱发电位—Danmeter(A-line)Entropy（熵）—GE(Datex-Ohmeda)意识深度的实现原理BIS是Aspect公司收集了约1500例近5000小时的EEG信息和临床相关资料,再用先进的多变量统计学分析技术将EEG成分与临床资料进行相关分析而得出的参数.(这是一种明确组合)意识深度的监测原理——BIS(Aspect)外置式的Bis模块诱发电位是指于神经系统(听觉)某一特定部位施加适宜刺激,在周围神经系统相应部位检出的与刺激有锁定关系的电位变化,即CNS在感受外在或内在刺激中产生的生物电活动意识深度的监测原理——A-line熵是一种物理概念，与一个系统中紊乱的总量相关。信号越不规则，熵就越高，越规则，熵越低，完全规则时熵为零。反映熵(RE，ResponseEntropy)对面部肌肉的活动敏感。面部肌肉可以对苏醒做出早期的提示，反应快。状态熵(SE，StateEntropy)是由EEG得到的。SE与麻醉药物在皮层所引起的睡眠效果相关。EEG活动与肌肉活动相分离的独特特性提供了所探测到的活动的即时信息，并减少了误解释的危险。在全麻期间，如果麻醉是适宜的，RE和SE是相等的。如果监测结果分离，您知道这可能由于面部肌肉的活动，例如由于疼痛刺激。意识深度的监测原理——熵指数NT分级监测是由德国Hannover大学一个研究组开发的脑电监测系统。NT能将麻醉下的脑电图进行自动分析并分级，从而显示麻醉深度。定义分级来源于LOOMIS的镇静分级，将脑电信号形成6个阶段15个级别的量化指标。Narcotrend在中国的发展历程：中国市场是通过瑞士席勒（Shiller）作为全球总代及制造商的身份进入，市场推广及品牌力度都在BIS之下，于去年广州鑫驹公司作为亚太区总代理，全权管理Narcotrend的相关市场销售事务。于今年3月29日与上海瑞金医院合作成立“亚太区麻醉深度监测技术临床培训中心”，该中心的成立，为Narcotrend奠定了非常好的市场基础和品牌效应。意识深度的监测原理——Narcotrend可选配肌松监测软件可双通道进行脑部手术时的右左对比意识深度的监测原理——CSI指数模糊逻辑推论:模糊推论是利用归属函数取得各规则的适合程序,然后综合各规则的适合度得到适当的推论,即使规则条件部分的命题不完全一致,也能依据一致度的高低比较得到合适的推论.更符合人类的思维模式.CSI的工作原理是利用EEG、爆发抑制比、ECG作为基础数据进行自适应神经模糊推论系统的输入，它的优点是不会假定一种潜在的数学函数来控制EEG和患者的临床状态之间的偶然联系。使反应患者意识水平更精确、及时，有很强的跟随性。子机与主机无线连接什么是模糊逻辑？其他应用领域：生物医学（癫痫症EEG检测），航空交通控制，汽车（ABS控制，巡航控制），家用（洗碗机，空调）。分类系统希望在精确和重要信息之间建立一个平衡。工作原理Hz2111Hz5.4230ratioEElogHz126Hz5.4230ratioEElogratio)(EEG轻度麻醉术中麻醉Alfa-beta转换工作原理爆发抑制(BS%)“抑制”区域，“等电位”或者“平波”EEGBS%=tBS/30seconds工作原理模糊逻辑分类CSIβratioαratioβratio-αratioBS%EEGCSI麻醉深度监护简介CSI麻醉深度多参数监护仪麻醉深度监护仪的卓越特性可靠易用轻便与其他设备连接方便(PC,laptop,monitor,etc.)成本低（耗材、仪器）可观测其他参数(EMG,BS)数据储存能力麻醉深度监护仪(CSM)电极贴放位置示意CSI参考表138g三电极9V电池(32小时)无限连接事件按钮显示控制设定菜单（语言，报警等）指示灯颜色位置类型前额中间正极前额左侧参考耳后头骨左侧突起负极电极贴放位置电机贴片也能贴在右侧理想阻抗：1kΩ良好范围：(1–3kΩ)高阻抗：5kΩ(红灯错误提示)麻醉深度指数（CSI）CSI临床状态90-100清醒80–90昏睡60–80轻度麻醉40–60被认为适合外科手术的麻醉深度范围10–40深度麻醉，在多数情况下伴随爆发抑制（BS）0–10接近昏迷，BS指数大于75；当CSI低于3，EEG基本上是等电位的显示模式事件…手术，注射，助记，结束保持，动作…设定菜单各参数的含义及临床意义——CSI麻醉深度指数是以从0到100的为数不多的单元划分的，这里0指平缓的脑电图100指脑电图活跃，即清醒状态。麻醉深度指数通常从40到60为最合适的范围。所有表中的数值都是平均值，是病人当前麻醉深度的平均值。CSI：Cerebralstateindex麻醉深度指数（脑部状态指数）临床意义：-判断病者的麻醉程度-指导麻醉医生用药-指导麻醉手术预后。各参数的含义及临床意义——BS%在脑电图成等电或波形成“平”线时提示，以百分比的形式显示脑电图信号在过去30秒里的爆发抑制比。例如：爆发抑制%=20读数时，就表示在过去30秒里脑电图等电百分比为20%BS：BurstSuppression爆发抑制比临床意义：-当爆发抑制比大于75%时，脑电信号基本处于直线了。-具体的临床指导意义，目前临床医生都无法确定，厂家也无法确定。各参数的含义及临床意义——EMG显示肌电能量水平在75-85赫兹带宽之间（0-100对数）一般病人清醒时肌电才会活跃。但是当病人熟睡时，肌电如果增加可能是由于：-在手术中疼痛或振荡带来的反射反应-肌肉反射匮乏-由麻醉品造成的肌肉僵硬（如止痛药）-由于外部存在的电场（如透热疗法）EMG：肌电信号临床意义：-间接判断肌松药的用药是否合适；临床意义：-有效抑制伪差，提高CSI的准确性信号质量指数表示的是采集到的脑电图信号的质量。计算原理是基于过去一分钟内伪差数量的百分比，此数值在画面A以数字百分比的形式显示（0-100%，100%为平均质量最佳）。SQI：sigalqualityindex信号质量指标各参数的含义及临床意义——SQI