SCI患者的泌尿系并发症防治策略

SCI患者的泌尿系并发症防治策略目录SCI患者肾脏损害的风险正确的评估和处理SCI的膀胱问题膀胱管理方式对膀胱功能的影响严格控制CAUTI帮助降低SCI患者肾脏损害SCI患者神经源性膀胱发病率高88.3~97.3%神经源性膀胱发生率(%)97.3%88.3%91.6%120.0%100.0%80.0%60.0%40.0%20.0%0.0%美国研究N=21723国际研究N=2431巴西研究N=6021.WeldKJ.Urology,2000,55(4):490-4942.BlanesL.ArquivosdeNeuro-Psiquiatria,2009,67(2b):388-3903.SawinKJ.JofPediatrics,2015,166(2):444-450SCI患者膀胱功能正常比例不足10%*JeongSJ,ChoSY,OhSJ.Spinalcord/braininjuryandtheneurogenicbladder.[J].UrolClinNorthAm,2010,37(4):537-546不同损伤节段尿动力学检查结果(%)80%60%40%20%0%100%颈椎(n=259)逼尿肌过度活动胸椎(n=215)逼尿肌括约肌协同失调腰椎(n=137)逼尿肌无反射骶椎(n=46)膀胱功能正常神经源性膀胱1年易发生多种并发症*ManackA，etal.NeurourolUrodyn.2011Mar;30(3):395-4011年观察期后泌尿系并发症发生率(%)31.3%1.7%3.7%14.0%10.7%2.1%4.6%7.9%40.0%30.0%20.0%10.0%0.0%文献报道：尿路并发症转归为肾病后死亡率极高*1.GormleyEA.UrolClinNorthAm.2010Nov;37(4):601-7.2．赵丽丽，李唐棣，马洪颖，等．中国康复理论与实践，2014，20（10）：975-978.膀胱输尿管反流易引起肾功能恶化，患者死亡率高达60%60%40%存在持续反流的患者不合并持续反流的患者中国研究：神经源性膀胱的首要致死原因是肾衰33.5%24.5%17.5%1002030401988年2003年2013年存在持续反流肾功能恶化死亡率(%)尿毒症占死亡原因比例(%)目录SCI患者肾脏损害的风险正确的评估和处理SCI的膀胱问题膀胱管理方式对膀胱功能的影响严格控制CAUTI帮助降低SCI患者肾脏损害储尿期膀胱压力升高和未能及时排空膀胱是导致泌尿系并发症发生、发展至肾衰的主要原因1.GormleyEA.UrolClinNorthAm.2010Nov;37(4):601-7.2.KimBR,etal.AnnRehabilMed.2012Apr;36(2):248-53.3.SauerweinD.IntJAntimicrobAgents.2002Jun;19(6):592-7.逼尿肌压力↑(40cmH2O)膀胱输尿管反流68%肾盂积水81%死于肾病（肾衰等）60%上尿路结石10-20%膀胱结石36%泌尿系感染风险4.87倍2未能及时排空↑(残余尿100ml)并发症相互影响互为因果1正确评估和处理膀胱问题系统问诊、体格检查、实验室检查系统问诊病史—遗传性及先天性病史、神经病史、外伤史、代谢病史等。症状—泌尿生殖系统症状、肠道症状、神经系统症状等。体格检查感觉系统运动系统实验室检查尿常规肾功能检查尿细菌学检查尿动力学检查尿动力学检查—尿流率测定记录一次完记录一次完整的排尿时间Quraml/s尿流率(Qmax)最大尿流率尿流时间排尿时间(Vv)排尿容量排尿容量(Qave)平均尿流率100毫升时间尿动力学检查—压力—流率测定分别记录膀胱压、腹压及排尿期的压力和流率充盈膀胱Pves测压管PumpPabd压力传感器PabdPvesVinfus尿动力学检查（含肌电图）尿动力学检查—尿道测压图Puller牵引器1mm/s压力LengthCatheter括约肌膀胱前列腺阴茎尿动力学检查—影像尿动力一个25岁高位脊髓损伤男性患者的尿动力学报告.注意到伴随膀胱逼尿肌不稳定性收缩有漏尿发生。此时从肌电图的表现来看，括约肌的活动性是增加的，表明患者有逼尿肌-外括约肌协同失调。可以观察到整个逼尿肌不稳定收缩期间（DO），括约肌的肌电活动持续存在，且发生DO时逼尿肌压很高，以对抗括约肌收缩带来的阻力。尿动力学检查高位脊髓损伤的神经源性膀胱的影像尿动力学表现。表现为逼尿肌过度活动，逼尿肌外括约肌协调失调，右侧输尿管返流。神经源性膀胱的治疗目标和要求治疗目标保护上尿路功能(保护肾脏功能)保证膀胱压力处于安全范围内重建下尿路功能，提高控尿能力，减少残余尿，预防泌尿系感染，提高生活质量治疗要求储尿期无逼尿肌过度活动或逼尿肌过度活动被抑制逼尿肌漏尿点压(DLPP)40cmH2O膀胱顺应性20ml/cmH2O排尿期无逼尿肌-括约肌协同失调(DSD)、无膀胱输尿管返流等病理生理改变膀胱残余尿量一般控制在100ml以下《脊髓损伤患者泌尿系管理与临床康复指南》中国康复理论与实践2013年4月第19卷第4期治疗方法—药物治疗药物分类主要药物治疗逼尿肌过度活动的药物M受体阻断剂是治疗神经源性DO的一线药物，托特罗定与索利那新最为常用。常见的副作用，口干、便秘以及视物模糊。治疗逼尿肌收缩无力的药物尚无有效的药物IC仍是治疗逼尿肌无反射的首选治疗降低膀胱出口阻力的药物α受体阻滞剂可改善排尿困难等排尿期症状，也可部分改善尿频、尿急、夜尿等储尿期症状增加膀胱出口阻力的药物盐酸米多君治疗方法—腔内药物灌注药物分类主要药物抗胆碱能药物托特罗定奥昔布宁C纤维阻滞剂辣椒辣素类似物RTX（resiniferatoxin）治疗方法—手术治疗术式分类特点A型肉毒毒素膀胱壁注射术保守治疗无效但膀胱壁尚未纤维化自体膀胱扩大术主要包括逼尿肌切除肠道膀胱扩大术也是常见术式治疗方法—神经调控盆神经S1-4，阴部神经S1-4，胫神经L4-S3相同的水平进入腰骶段脊髓在腰骶部脊髓中相互影响可以通过骶神经、阴部神经、胫神经电刺激调控膀胱功能目录SCI患者肾脏损害的风险正确的评估和处理SCI的膀胱问题膀胱管理方式对膀胱功能的影响严格控制CAUTI帮助降低SCI患者肾脏损害4种膀胱管理方式女性男性间歇导尿留置导尿膀胱造瘘手法辅助排尿治疗方法—手法辅助排尿扳机点排尿、Crede手法排尿、Valsalva排尿特殊情况下对于部分病情稳定患者适用应用期间必须长期严密随访必须通过影像尿动力学检查明确上尿路功能状态，除外膀胱输尿管反流，以确保其安全性禁忌证主要包括存在膀胱输尿管返流、膀胱出口梗阻、逼尿肌-括约肌协同失调、肾积水、盆腔器官脱垂、症状性泌尿系感染、合并疝气等•通过诱发骶髓反射使膀胱收缩排尿是非生理性的，膀胱收缩是不随意、间断的，90%以上的患者同时出现尿道括约肌的收缩，后者阻止了尿的排出或使尿流中断。•可出现膀胱形态改变、功能减退、肾盂积水和肾功能破坏。扳机点排尿•大部分不能排空•盆底肌完全弛缓性瘫痪的患者，这些手法可诱发机械性梗阻•后尿道的压力增高，尿液向前列腺和精囊的流入诱发前列腺炎或附睾炎•上尿路的返流Crede手法排尿、Valsalva排尿留置导尿43天菌尿感染达100%*DucelG,etal.WHOPreventionofhospital-acquiredInfectionsAPRACTICALGUIDE2ndedition.不同排尿方式的菌尿发生率100%44%80%100806040200留置导尿（n=83）膀胱造瘘（n=50）反射性排尿（n=5）清洁间歇导尿（CIC）维持膀胱顺应性*WeldKJ1,GraneyMJ,DmochowskiRR.Differencesinbladdercompliancewithtimeandassociationsofbladdermanagementwithcomplianceinspinalcordinjuredpatients.JUrol.2000Apr;163(4):1228-33.不同膀胱管理方式的膀胱顺应性的下降情况不同膀胱管理方式的正常顺应性膀胱比例0%20%40%60%80%1年1-5年6-10年11-15年16-20年20年清洁间歇性导尿自主排尿留置导尿67%49%38%0%20%40%60%80%间歇性导尿自主排尿留置导尿*WeldKJ1,GraneyMJ,DmochowskiRR.Differencesinbladdercompliancewithtimeandassociationsofbladdermanagementwithcomplianceinspinalcordinjuredpatients.JUrol.2000Apr;163(4):1228-33.不同膀胱顺应性患者的上尿路并发症发生率5%12%2%27%26%39%6%42%50%40%30%20%10%0%输尿管返流（P0.01)上尿路结石（P0.01)上尿路异常（P0.01)膀胱正常顺应性肾盂肾炎（P=0.04)膀胱低顺应性清洁间歇导尿降低上尿路并发症风险*WeldKJ1,GraneyMJ,DmochowskiRR.Differencesinbladdercompliancewithtimeandassociationsofbladdermanagementwithcomplianceinspinalcordinjuredpatients.JUrol.2000Apr;163(4):1228-33.CIC尿道狭窄、脓肿、尿道炎、血尿等并发症的发生率低于留置导尿*SinghR,RohillaRK,SangwanK,etal.Bladdermanagementmethodsandurologicalcomplicationsinspinalcordinjurypatients.[J].IndianJournalofOrthopaedics,45,2(2011-02-26),2011,45(2):141-147.尿道狭窄尿道周围脓肿附睾炎假道尿道炎尿道瘘结石血尿肾盂肾炎尿失禁留置导尿n=22440%*26%*25%*9%43%*7%9%27%*1%3%CICn=18018%*9%*9%*9%20%*3%4%7%*1%15%尿套n=452%5%4%2%8%-2%4%1%17%反射性排尿n=322%2%2%1%3%-5%2%2%16%耻骨上膀胱造瘘n=241%2%2%1%2%1%2%2%1%4%自我间歇性导尿（ISC）的特点特点ISC是由患者或看护者在家里完成。一般而言，ISC不需要使用无菌手套、采用普通的清洗技术下尿路感染（LUTI）发生率因不同ISC方法及判断LUTI的标准等因素的不同而有较大的差异文献报道ISC菌尿的发生率在12%～88%，约11%的LUTI患者无临床症状ISC抗感染机制机制膀胱本身有抵抗细菌的能力定时导尿缓解膀胱过度充盈和降低膀胱压力，膀胱壁的血运得以恢复，提高抗感染能力防止/降低细菌繁殖到侵害膀胱壁的程度间歇导尿患者下尿路感染的危险因素危险因素原因未能及时排空膀胱过长时间的导尿间隔时间导致膀胱过度充盈导尿时未充分排空膀胱膀胱内的残余尿有助于提供一个细菌生长的环境；液体摄入量不当液体量摄入不足可以导致导尿次数减少液体量摄入过度将增加导尿造成的感染机会导尿造成损伤破坏尿路上皮及防护层的完整性，增加尿路感染风险清洁间歇导尿延长SCI患者寿命*SvihraJ,KrhutJ,ZachovalR,etal.Impactofcleanintermittentcatheterizationonqualityadjustedlifeyears(QALYs)inspinalcordinjurypatientswithneurogenicurinaryincontinence[J].Neurourology&Urodynamics,2017:S309-S309.质量调整生命年改善情况尿失禁问卷评分变化14.839.