3.抗心绞痛药

商洛职业技术学院教案课程名称药理学专业班级08级三年临床、药学授课教师王生杰授课类型讲授学时1章节题目第二十三章抗心绞痛药目的与要求1.掌握硝酸甘油、普萘洛尔、硝苯地平抗心绞痛作用、临床应用及不良反应。2.理解其他抗心绞痛药的作用特点及临床应用。3.了解抗心绞痛药的分类。重点与难点1.硝酸酯类抗心肌缺血机理、临床用途、主要不良反应。2.β受体阻断药抗心肌缺血机理、用及与硝酸酯类合用的机理。3.维拉帕米、地尔硫卓的抗心肌缺血机理、作用特点及用途。方法与手段讲授，CAI使用教材及参考书王开贞、于肯明：药理学，人民卫生出版社，2009.7.六版王迎新、于天贵：药理学，人民卫生出版社，2003.2.一版教案续页教学内容辅助手段时间分配第二十三章抗心绞痛药心绞痛是冠心病的常见症状,是心肌急剧、短暂的缺血缺氧引起的临床综合征。主要表现为胸骨后部及心前区阵发性绞痛或闷痛,常放射至左上肢。心肌缺血缺氧→无氧代谢↑→生成乳酸、激肽等→刺激心肌神经末梢→心绞痛发生。1.心绞痛的分型:(1)稳定型心绞痛：常在劳累、情绪紧张时发作,有冠脉粥样硬化，最常见。(2)变异型心绞痛：常在一般活动、休息或夜间发作，主要由冠脉痉挛引起。(3)不稳定型心绞痛：不定时频繁发作，常由冠状动脉内斑块破溃、血小板聚集、血栓形成引起。2.心绞痛发生机制:正常人:心肌耗氧量﹦心肌供氧量心绞痛患者:心肌耗氧量＞心肌供氧量。氧供、需失衡、血栓形成,是心绞痛主要机制。(1)影响心肌供氧量的主要因素有:冠状动脉阻力、冠脉灌注压、冠脉血流量、侧枝循环、心室舒张时间等,其中以冠状动脉阻力影响最重要。血液→冠脉主支→心外膜分支→垂直心肌层的血管→心内膜。心室收缩→室内压↑→可致心内膜下缺血。(2)影响心肌耗氧量的因素有:心室璧张力、射血时间、心率、心肌收缩力。冠脉粥样斑块、血小板集聚、血栓形成也是诱发心绞痛重要因素，故在抗心绞痛治疗的同时,亦应抗血小板、抗血栓治疗。3.抗心绞痛药作用机制:抗心绞痛药是一类能恢复心肌氧供、需平衡的药物。其作用机制是:(1)舒张静、动血管,减轻心脏前后负荷,或减慢心率,减弱心肌收缩力,降低心肌耗氧量；(2)舒张冠状动脉,解除冠状动脉痉挛,促进侧支循环,增加心肌供氧量;(3)抑制血小板聚集和血栓形成,改善心脏血流变学。4.抗心绞痛药分类:(1)硝酸酯类;(2)β受体阻断药;(3)钙通道阻滞药一硝酸酯硝酸甘油（nitroglycerin）【体内过程】硝酸甘油:口服首关消除明显,生物利用度仅8%；舌下含服生物利用度80%,1-2分钟起效,3-5分钟作用达高峰,作用持续20-30钟。亦可静滴或局部用药。硝酸异山梨酯:舌下含服2-3分钟起效,持续2-3h；口服15-30分钟起效,作用维持4-5h。单硝异山梨酯:口服迅速起效,作用持续8小时,生物利用度100%。【药理作用】硝酸酯类药→NO→激活鸟苷酸环化酶→cGMP↑→舒张血管(主扩静脉)。1.降低心肌耗氧量:①扩张小静脉→回心血量↓→心室壁张力↓→心脏前负荷减轻→心肌耗氧量↓；②扩张小动脉→外周阻力↓→心脏后负荷↓→心肌耗氧↓。2.增加心肌供氧量:(1)舒张输送血管、解除冠脉痉挛→冠脉供血供氧量↑；(2)舒张侧支血管→血液重新分布→改善缺血区供血供氧；(3)增加心内膜下供血:扩张静脉→回心血量↓→心室容积↓→肌层血管受压↓→血液易从心外膜流入心内膜→使心内膜下供血供氧↑。【应用】1.防治各型心绞痛:2.急性心肌梗死：及早、小剂量、短时间静脉注射硝酸甘油,减少心肌耗氧，改善缺血区供血,缩小梗死范围。3.难治性心衰:降低心脏前后负荷,治疗重度和难治性心衰。【不良反应】1.扩血管反应:(1)搏动性头痛、颜面朝红、颅内压升高、体位性低血压、晕厥。(2)血压下降,反射性心率加快,心肌耗氧量增加,合用β受体阻断剂对抗。(3)用量过大,可减少侧支循环,扩大梗塞范围。2.高铁血红蛋白血症:用量过大或频繁使用引起。3.耐受性:连续使用2-3周产生,停药1-2周耐受性消失。二、β受体阻断药普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔交感兴奋→儿茶酚胺释放↑→兴奋心脏→耗氧↑→诱发心绞痛。【抗心绞痛作用】1.降低心肌耗氧量:阻断β1受体,心率↓、心肌收缩力↓、心肌耗氧量↓。2.增加缺血区供血供氧:心率减慢→舒张期延长→心肌灌流↑→利于血液从心外膜流入心内膜缺血区；3.改善心肌代谢:(1)改善缺血心肌对葡萄糖大摄取；(2)保护缺血区线粒体结构和功能；(3)维持缺血区能量供应；(4)促进氧从血红蛋白上解离,增加全身供氧。【应用】：1.防治心绞痛：①主要治疗稳定型及不稳定型心绞痛。变异型心绞痛禁用，甚至加重。②伴高血压或心律失常的心绞痛尤宜。2.心肌梗死：缩小梗死范围，降低心律失常的发生率和死亡率。但需在4h内用药。硝酸甘油与普萘洛尔合用治疗心绞痛心肌收缩力(耗氧量)心率(耗氧量)心室容积(耗氧量)射血时间(耗氧硝酸甘油↑↑↓↓普萘洛尔↓↓↑↑硝酸甘油与普萘洛尔合用:普萘洛尔可对抗硝酸甘油引起的心肌收缩力增强、心率加快、心肌耗氧量增加的缺点；硝酸甘油可对抗普萘洛尔引起的心室容积增大、射血时间延长,心肌耗氧量增加的缺点,因而,互相取长补短,提供疗效。但二者合用时,降血压作用增强,有效灌注压下降,冠脉供血减少,应减少用量。三、钙拮抗药硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓、氨氯地平【抗心绞痛作用】1.降低心肌耗氧量:(1)阻滞钙通道→抑制钙内流→心肌收缩力↓、心率↓→心肌耗氧量↓；(2)扩张小动脉→降低外周阻力→减轻心脏后负荷→心肌耗氧量↓；舒张静脉→降低左心室前负荷→心肌耗氧量↓。2.增加冠脉灌注、增加心肌供氧量:(1)扩张输送血管，解除冠脉痉挛；(2)扩张侧枝血管，改善缺血区供血；(3)心率减慢，舒张期延长,心肌灌注增加，并可改善心内膜下供血。3.保护缺血心肌细胞:抑制钙内流,防止细胞钙超载，保护缺血心肌。4.抑制血小板集聚,防止血栓形成。【应用】1.变异型心绞痛:最有效。2.稳定型和不稳定型心绞痛：硝苯地平扩张血管，反射性加快心率，可增加心肌缺血，可与β受体阻断药合用。但维拉帕米与β受体阻断药合用,注意心脏抑制。3．急性心肌梗死:促进侧枝循环,缩小梗死范围。小结：1.用药原则：(1)缓解心绞痛:舌下含服硝酸甘油为首选，首次0.3-0.6mg,视情况而增减。(2)预防发作:硝酸甘油于饭后舌下含服,也可缓释片；或单硝酸异山梨酯。(3)单药疗效不佳：硝酸甘油+β阻断药,可取长补短，要监测血压,防止血压低,影响冠脉的灌注，也可选用硝酸甘油+钙拮抗药。2.注意事项:(1)钙拮抗药、β-受体阻断药，停药时宜逐渐减量，以防反跳。(2)维拉帕米合用β-阻断药，加重心脏抑制，易引起传导阻滞、低血压、心动过缓、停跳；合用地尔硫卓时也需注意。教案末页教学小结1.硝酸酯类抗心肌缺血机理、临床用途、主要不良反应。2.β受体阻断药抗心肌缺血机理、用途及与硝酸酯类合用的机理。3.维拉帕米、地尔硫卓的抗心肌缺血机理、作用特点及用途。思考题或作业题1.普萘洛尔为什么不能用于变异性心绞痛？2.试述普萘洛尔与硝酸甘油合用于心绞痛有何优点？3.变异型心绞痛伴高血压患者宜选用何种抗心绞痛药？为什么教学后记重点：各种药物特点及选用。