师范生自主实习申请表

2013级师范类专业学生自主实习申请表姓名柳娜性别女民族汉生源地黑龙江省牡丹江市/县家长联系方式13664531952学号2013011678学院生命科学与技术学院专业生物科学本人手机[phone]实习学校牡丹江市第九中学地址牡丹江爱民区地明街南侧实习学校负责人联系方式申请自主实习理由：我是2013级生物科学专业的学生，我申请自主实习，实习地为牡丹江市第九中学，学校离家较近。我对这所学校较为熟悉，可以快速的融入实习生活。且在实习期间，老师能给予我更多的上台讲课机会，并在课后指出我教学中的缺点和不足。因此我可以在实习期间迅速提高自己的能力，获得更多锻炼机会和宝贵经验。为毕业之后成为一名合格的人民教师做准备。本人承诺：1．严格按照学校规定的实习要求完成实习任务。2．实习期间自觉遵守实习单位的有关规章制度，注意实习期间的人身安全，并对自己在实习期间的行为和安全负责。3．实习期间必须与辅导员保持联系，若实习单位变动，及时报告辅导员。如违反有关规定，一切后果责任自负。学生签字：家长签字：年月日实习学校意见：实习学校负责人签字：学校公章年月日学院意见：院长签字：学院公章年月日此表一式两份，学生留存一份、学院留存一份。