外科学-麻醉1

第六章麻醉Anesthesia正能量一分钟第一节绪论（Introduction）——基本概念——1麻醉（Anesthesia）——运用药物或其他方法使人体局部或全身暂时失去感觉镇痛（Analgesia）——运用药物或其他方法使病人减轻或消除疼痛麻醉学（Anesthesiology）——是一门研究临床麻醉、生命机能调控、重症监测治疗和疼痛诊疗的科学2临床麻醉麻醉学重症监测治疗疼痛诊疗319世纪中叶以前解决手术疼痛的办法冷冻；转移注意力；放血和休克；棒击；酒精中毒；按压外周神经和血管；中药和针灸；4A.“上臂手术”:分散注意力(1205年)B.酒精麻醉(中世纪)5《后汉书.华佗传》公元200年,华佗（“麻沸散”）1842年3月30日：CrawfordW.Long家庭医师在美国Jefferson,Georgia为JamesM.Venable吸入乙醚切除颈部的包块，但当时没有发表。现代麻醉学的发展EtherDay:1846,10,16WilliamT.G.Morton(1819-1868)吸入麻醉药的使用被公认为是现代麻醉学的开端,迄今162年临床麻醉方法分类全身麻醉：吸入全麻、静脉全麻局部麻醉：表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞、神经阻滞。椎管内麻醉：腰麻、硬膜外麻醉、腰硬联合复合麻醉基础麻醉6第二节麻醉前准备和麻醉前用药PreanestheticPreparationandMedication一、麻醉前的病情评估：ASA(AmericanSocietyofAnesthesiologists)分级与手术风险的关系。分级标准死亡率（%）Ⅰ体格健康，发育良好，器官功能正常0.06-0.08Ⅱ除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿0.27-0.4Ⅲ并存病较重，体力活动受限，尚能应付日常活动1.82-4.3Ⅳ并存病严重，丧失日常活动能力，面临生命威胁7.80-23.0Ⅴ无论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人9.4-50.77二、麻醉前准备事项一）、纠正或改变病理生理状况：贫血、容量不足、脱水、电解质酸碱平衡失调；心衰；肺部感染；高血压；糖尿病等。二）、心理方面的准备：术前访视，请心理学专家会诊三）、胃肠道的准备：成人禁食8-12h，禁饮2h；小儿禁食4-8h，禁水2-3h。急诊手术按饱胃处理。8二、麻醉前准备事项纠正或改善病理生理状态详细了解病人的服药情况（继续服药/停药）改善营养、纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调血压180/100mmHg停止吸烟至少2周血糖8.3mmol/L，尿糖(++)控制感染二、麻醉前准备事项四）、麻醉设备、用具及药品的准备全能麻醉机麻醉车9二、麻醉前准备事项药品、器械准备三、麻醉前用药目的：1、镇静：安定，苯巴比妥，咪达唑仑2、提高病人的痛阈和镇痛：吗啡，度冷丁3、抑制腺体分泌：抗胆碱药如阿托品、东莨菪碱4、消除因手术或麻醉引起的不良反射：阿托品10第三节全身麻醉（GeneralAnesthesia）概念全身麻醉：麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射进入体内，产生CNS的抑制，临床表现为神志消失，全身痛觉丧失反射抑制和一定程度的肌肉松弛。11全麻要求一个良好的全麻要求：病人意识消失全身痛觉消失一定程度的肌肉松弛生理反射稳定一、全身麻醉药（一）、吸入麻醉药Inhaledanesthesia：麻醉药经呼吸道吸入体内，产生全身麻醉作用，称为吸入麻醉。Inhaledanesthetics：经呼吸道吸入体内产生全身麻醉的药物称为吸入麻醉药。12影响吸入麻醉药吸收的因素•麻醉药的吸入浓度进入呼吸道的麻醉药量越大，肺泡中浓度也越高，循环血流中的量也越多•肺泡分钟通气量肺泡通气量增多，可将更多麻醉药送达肺泡，并进入体内•心输出量心输出量增多，通过肺泡血流增多带入体内的药物增多•Addyourtitleinhere•麻醉药的物理特性血/气分配系数（Blood/gaspartitioncoefficient,λ血/气）：吸入麻醉药在血液中的溶解度，指吸入麻醉药的分压在血液和空气中相等时，血液中该吸入麻醉药的浓度与空气中该吸入麻醉药的浓度比分配系数(partitioncoefficient）是指在一定大气压和温度条件下，麻醉药分压在两相中达到平衡时的麻醉药浓度比。油/气分配系数的大小则反应吸入麻醉药的强度大小。血/气分配系数则反应吸入麻醉药可控性的好坏。λ＝CgCbbloodgas13MinimumAlveolarConcentration：指在一个大气压下，某种吸入麻醉药与纯氧同时吸入时，能使一半的病人在切皮时不发生摇头、四肢运动等反应时的最低肺泡浓度。MAC是吸入麻醉药比较的效价指标。最低肺泡有效浓度（MAC)14不同吸入麻醉药在不同组织中的溶解度即分配系数2.330555236616249脂肪/血1.41953.99498.582522465油/气0.460.420.631.41.91132.312.1血/气1057.252.01.151.680.160.771.92MAC(%)氧化亚氮地氟烷七氟烷异氟烷安氟烷甲氧氟烷氟烷乙醚15影响肺泡药物浓度的因素分钟通气量（VT)吸入麻醉药浓度（FI）心输出量（CO）血/气分配系数（λ）麻醉药在肺泡和静脉血中的浓度差（FA-V)16吸入麻醉药的优缺点乙醚：安全性高、作用完善，但易燃易爆、污染环境。氟烷：麻醉效能强、气味香适合于小儿诱导，但心肌抑制强，与肾上腺合用可致心率失常，反复使用者可致肝损害。甲氧氟烷：麻醉效能强，但血/气分配系数大，诱导慢，可控性差，代谢产物肾脏毒性。七氟醚：血/气分配系数小，气味香适合于小儿诱导，但化学性质不稳定，遇碱石灰易分解。17吸入麻醉药的优缺点地氟醚：血/气分配系数小，诱导快，但沸点低，需特殊挥发罐，价格昂贵，应用受限。安氟醚、异氟醚：血/气分配系数小，诱导快，代谢少，对肝肾影响小，应用广泛。氧化亚氮：血/气分配系数小，可控性好，但麻醉效能低、易缺氧，肠梗阻不宜使用.18静脉麻醉将麻醉药直接经静脉注入血液循环，作用与中枢神经系统，产生全身麻醉，称为静脉麻醉。（二）、常用静脉麻醉药硫喷妥钠（sodiumpentothal）超短效巴比妥类静脉全麻药作用机制：增强GABA的抑制作用，影响突触传导，抑制网状结构的上行激活系统。麻醉诱导:（5mg/kg）麻醉维持：每次50-100mg、少用。脑保护：30-40mg。19氯胺酮（ketamine):是唯一具有镇静、镇痛和麻醉作用的静脉麻醉药。作用机制：选择性抑制大脑联络径路和丘脑－新皮质系统，兴奋边缘系统。分离麻醉静脉1-2mg/kg,肌注5-8mg/kg。主要用于各种体表短小手术、烧伤清创、麻醉诱导、静脉复合麻醉、小儿麻醉，亦可用于小儿镇静与疼痛治疗。20依托咪酯（etomidate）：短效催眠药，无镇痛作用。常用量：0.15～0.3mg/kg适用于年老体弱和危重病人的麻醉。副作用：肌阵挛；抑制肾上腺皮质功能21咪达唑仑(midazolam):唯一的水溶性苯二氮卓类药物，起效快，半衰期短。药理作用：剂量相关的镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥、降低肌张力；具有顺行性遗忘作用。常用量：0.1-0.4mg/kg。应用广，无明显禁忌证。常主张小剂量，特别注意对呼吸的影响。22丙泊酚(propofol)是一种新型的快速、短效静脉麻醉药，苏醒迅速而完全，持续输注后无蓄积，为其它静脉麻醉药无法比拟。现应用甚广。主要作用为镇静、催眠、几乎无镇痛作用。静脉注射诱导剂量2mg/kg，达麻醉时的血药浓度为2-5μg/ml，血药浓度在1.5μg/ml以下转为苏醒。可用于顽固性失眠的治疗。可能的担忧：滥用、成瘾。23丙泊酚能降低脑血流量颅内压，降低脑氧代谢率剂量相关的心血管和呼吸系统抑制丙泊酚输注综合征（PRIS）对肝肾功能无明显影响肌肉松弛药肌肉松弛药作用于运动神经末梢与骨骼肌运动终板，干扰神经肌肉之间正常冲动的传递，使骨骼肌暂时失去张力而松弛，有利于外科手术操作。肌松药的作用原理和分类去极化肌松药Depolarizingmusclerelaxant非去极化肌松药Nondepolarizingmusclerelaxant其分子结构与乙酰胆碱相似，能与终板的乙酰胆碱受体结合，引起运动终板去极化使运动终板暂时丧失对乙酰胆碱的正常反应，肌处于松弛状态其与运动终板胆碱能受体结合后，不改变运动终板的膜电位，而是妨碍乙酰胆碱与其受体的结合，使肌松弛。常用肌松药去极化肌松药depolarizingMusclerelaxants琥珀胆碱（司可林，Succinylcholine,scoline）气管内插管剂量：1-1.5mg/kgIV20s内出现肌肉颤搐，60s后肌肉松弛作用持续时间:8-10min静注后被血浆胆碱酯酶水解应用有利于饱胃病人的气管内插管短小操作中维持肌肉松弛常用肌松药去极化肌松药depolarizingMusclerelaxants琥珀胆碱（司可林，Succinylcholine,scoline）副作用术后肌痛心动过缓高钾血症升高颅内压和眼内压恶性高热常用肌松药非去极化肌松药Non-depolarizingMusclerelaxants常用药物维库溴胺Vecuronium阿曲库铵Atracurium顺阿曲库铵Cisatracurium哌库溴胺pipecuronum罗库溴胺Pancuronium应用全身麻醉时气管内插管术中及ICU内维持肌肉松弛拮抗药：新斯的明neostigmineSugammadex——罗库溴胺的特异性拮抗剂常用肌松药肌松药ED95(mg/kg)气管插管药量(mg/kg)起效(min)T25%恢复T95%恢复琥珀胆碱0.51.01.06-1212-15阿曲库铵0.20.3-0.42-340-5050-70哌库溴铵0.0450.082-390-120120-150维库溴铵0.040.08-0.12-345-6060-80罗库溴铵0.30.61.523-7560-7024应用肌松药的注意事项应进行辅助或机控呼吸应合用镇静、镇痛药，不得单独应用。严重创伤、烧伤、截瘫、青光眼、颅内高压者禁用司可林。吸入麻醉药可增强肌松作用，低温使其作用延长。有神经－肌肉接头疾患者，禁用非去极化肌松药非去极化肌松药的组胺释放作用。哮喘、过敏者慎用。25吗啡（morphine):镇静、镇痛；呼吸抑制、欣快感。5-10mg皮下或肌内注射。哌替啶（pethidine)镇痛、安眠、解痉；呼吸抑制、欣快感。1mg/kg肌内注射。芬太尼(fentanyl):其独特的优点：镇痛作用强、应用广，可大剂量用于心脏手术（10-50μg/kg）。注意：减慢心率、肌肉僵硬、与剂量相关的呼吸抑制。（四）、麻醉性镇痛药26瑞芬太尼(remifentanil):超短效镇痛药，减慢心率、抑制呼吸，主要用于TCI靶控输注（0.025-1.0μg/kg/min）。舒芬太尼（sufentanil）：芬太尼的衍生物，镇痛作用为后者5-10倍，持续时间约为后者2倍，对循环干扰更小。（四）、麻醉性镇痛药26二、气管插管术(intubation)目的：保持呼吸道通畅人工或机械通气吸入麻醉呼吸骤停的抢救28气管插管所需器械气管插管术器械气道的结构喉作用：发声及保护下气道（一）、经口腔眀视插管：示意图29（一）、经口腔眀视插管：模型练习30（一）经口腔眀视插管：实际操作（二）经鼻腔盲探插管注意事项：收缩鼻腔粘膜血管作鼻腔表面麻醉保留自主呼吸：据呼出气流判断导管口位置。30（三）口鼻结合的气管插管法31（四）纤支镜气管插管法32（五）判断导管在气管内的方法按压胸部导管口有气流人工通气时，双侧胸廓起伏对称，听诊双肺呼吸音清晰。导管呼气时可见白雾。呼末PETCO2曲线。33（六）气管内插管的并发症损伤：牙齿、粘膜损伤