腹外疝

1腹外疝【大纲】1.腹股沟区解剖2.腹股沟疝（1）斜疝发病机制与病理类型（2）直疝发病机制（3）临床表现和诊断（4）鉴别诊断（5）腹股沟疝的手术治疗（6）嵌顿性和绞窄性疝的处理3.股疝（1）临床表现和诊断（2）鉴别诊断（3）治疗4.切口疝、脐疝5.其他腹外疝【大纲——调整后TANG】三大疝（1）斜疝：解剖、发病机制、病理类型、临床表现、诊断（2）直疝：解剖、发病机制（3）斜疝VS直疝（4）腹股沟疝的手术治疗（5）股疝：解剖、临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗（6）嵌顿性和绞窄性疝的处理其他疝切口疝、脐疝等一、斜疝（一）解剖2【腹股沟管解剖】——难点，需要耐心。1.内口：深环，位于腹股沟韧带中点上方约一横指处，腹壁下动脉的外侧，是由腹横筋膜外突形成的卵圆形裂隙。2.外口：浅环，是腹外斜肌腱膜在耻骨结节外上方形成的三角形裂隙。3.上壁：为腹内斜肌、腹横肌形成的弓状下缘。4.下壁：为腹股沟韧带和腔隙（陷窝）韧带。5.前壁：最外面是皮肤、皮下组织，浅层为腹外斜肌腱膜，深层有腹内斜肌的部分肌纤维。6.后壁：为腹横筋膜和腹膜，其内侧1/3尚有腹股沟镰。【腹股沟管解剖记忆TANG】第1步——初识1.内口：深环，位于腹股沟韧带中点上方约一横指处，腹壁下动脉的外侧，是由腹横筋膜外突形成的卵圆形裂隙。2.外口：浅环，是腹外斜肌腱膜在耻骨结节外上方形成的三角形裂隙。3.上壁：为腹内斜肌、腹横肌形成的弓状下缘。4.下壁：为腹股沟韧带和腔隙（陷窝）韧带。5.前壁：最外面是皮肤、皮下组织，浅层为腹外斜肌腱膜，深层有腹内斜肌的部分肌纤维。6.后壁：为腹横筋膜和腹膜，其内侧1/3尚有腹股沟镰。【腹股沟管解剖记忆TANG】第2步——简化内口——腹横筋膜；外口——腹外斜肌腱膜。上壁——腹内斜肌+腹横肌；下壁——腹股沟韧带+腔隙韧带。前壁——皮肤、皮下组织+腹外斜肌腱膜+腹内斜肌；后壁——腹膜+腹横筋膜+腹股沟镰。3【腹股沟管解剖记忆TANG】第3步——口诀内口外口两裂隙，腹横筋膜腹外腱。上壁柔软两块肌，腹内斜肌腹横肌。下壁坚硬两韧带，腹股沟边是腔隙。前壁后壁两个壁，三分天下不难记。【腹股沟管解剖】内口——腹横筋膜；外口——腹外斜肌腱膜。上壁——腹内斜肌+腹横肌；下壁——腹股沟韧带+腔隙韧带。前壁——皮肤、皮下组织+腹外斜肌腱膜+腹内斜肌；后壁——腹膜+腹横筋膜+腹股沟镰。4男性内含精索；女性内含子宫圆韧带。（二）发病机制及病理类型1.发病机制（1）先天性斜疝：睾丸在胚胎早期位于腹膜后，在下降过程中形成鞘突，鞘突在发育过程中自行萎缩闭锁，如不闭锁，未闭的鞘突就成为先天性斜疝的疝囊。（2）后天性斜疝：腹股沟区解剖缺损；腹内压增高（如便秘、慢性咳嗽、前列腺增生、腹水等）；腹横肌和腹内斜肌发育不全。2.病理类型（1）易复性疝。（2）难复性疝：疝内容物大多为大网膜。巨大疝常难以回纳。滑动性疝：也属难复性疝。见于少数病程较长的疝，因内容物不断进入疝囊时产生的下坠力将疝囊颈上方的腹膜逐渐推向疝囊，以致盲肠（包括阑尾）、乙状结肠或膀胱随之下移而成为疝囊壁的一部分。（3）嵌顿性疝：5如嵌顿性疝的内容物为肠管，肠壁及其系膜可在疝环处受压，使静脉回流受阻，导致肠壁淤血和水肿。肠管嵌顿后，可导致急性机械性肠梗阻。在疝环处肠管易压迫坏死——绞窄性疝。3种特殊的嵌顿性疝Richter疝：部分肠管壁被嵌顿，未发生完全性肠梗阻；Littre疝：小肠憩室（常为Meckel憩室）被嵌顿。逆行性嵌顿：嵌顿的肠管包括几个肠襻，或呈W形。6（4）绞窄性疝：肠系膜动脉搏动消失，肠壁逐渐失去其光泽、弹性和蠕动能力，最终坏死变黑。儿童疝环组织柔软，嵌顿后很少发生绞窄。（三）临床表现和诊断易复性疝的最早期表现——腹股沟区坠胀感，伴时现时隐的肿块——行走、咳嗽等腹内压增高时出现，休息、平卧或推送回纳腹腔而消失。早期疝块局限于腹股沟区内，随着病程进展，疝块可突至外环之外，再后可坠入阴囊。7二、直疝（一）解剖【Hesselbach三角】外侧边：腹壁下动脉；内侧边：腹直肌外缘；底边：腹股沟韧带。（二）发病机制Hesselbach三角处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜又比周围部分薄。三、斜疝VS直疝——必须全部彻底记住！鉴别点斜疝直疝1.发病年龄2.突出途径3.疝块外形4.压迫深环（内口）试验5.精索与疝囊关系6.疝囊颈与腹壁下动脉关系7.嵌顿机会多见儿童、青壮年经腹股沟管，可进阴囊椭圆或梨形、上部呈蒂柄状回纳后压住深环，增高腹内压疝块不再突出精索在疝囊后方疝囊颈在腹壁下动脉外侧较多多见老年经直疝三角，不进阴囊半球形，底宽压住深环后增高腹内压，疝块仍突出精索在疝囊前外方疝囊颈在腹壁下动脉内侧无或极少8小结：直疝的特点（TANG）老年——突出于直疝三角——基底宽——不易嵌顿——半球形——不进入阴囊——压住内环，疝块仍能突出斜疝的特点（TANG）儿童、青壮年——突出于腹股沟管——易嵌顿——梨形——进入阴囊——压住内环，疝块不再突出斜疝VS直疝——彻底记住！鉴别点斜疝直疝1.发病年龄2.突出途径3.疝块外形4.压迫深环（内口）试验多见儿童、青壮年经腹股沟管，可进阴囊椭圆或梨形、上部呈蒂柄状回纳后压住深环，增高腹内压疝块不再多见老年经直疝三角，不进阴囊半球形，底宽压住深环后增高腹内压，疝块仍95.精索与疝囊关系6.疝囊颈与腹壁下动脉关系7.嵌顿机会突出精索在疝囊后方疝囊颈在腹壁下动脉外侧较多突出精索在疝囊前外方疝囊颈在腹壁下动脉内侧无或极少四、腹股沟疝的手术治疗1.疝囊高位结扎术：在疝囊颈或其上方进行结扎。补充TANG——单纯疝囊高位结扎术适用于：婴幼儿：因腹肌在发育中可逐渐强壮而使腹壁加强。绞窄性斜疝：因肠坏死而局部有严重感染，应避免修补术。2.疝修补术（有少量补充）在疝囊高位结扎的基础上，利用邻近的健康组织修补腹壁缺损，包括深、浅环的修补和腹股沟管管壁的加强。方法适用于加强前壁Ferguson腹横筋膜无显著缺损、后壁尚健全加强后壁Bassini腹横筋膜已哆开、松弛，后壁较薄弱，尤其青壮年斜疝+老年人直疝Halsted与Bassini法相似McVay后壁薄弱严重、巨大斜疝+直疝+股疝Shouldice较大的成人斜疝和直疝。复发率低【回顾】——腹股沟管解剖内口——腹横筋膜；外口——腹外斜肌腱膜。上壁——腹内斜肌+腹横肌；10下壁——腹股沟韧带+腔隙韧带。前壁——皮肤、皮下组织+腹外斜肌腱膜+腹内斜肌；后壁——腹膜+腹横筋膜+腹股沟镰。第一种思路：加强前壁——“1”Ferguson法：在精索的前方将腹内斜肌下缘与联合腱缝至腹股沟韧带上，消灭腹内斜肌下缘和腹股沟韧带之间的间隙。适用于：腹横筋膜无显著缺损（内口完好）、腹股沟管后壁尚健全的病例。第二种思路：加强后壁——“4”①Bassini法：把精索提起，在其后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟（前壁的1/3—后壁。）韧带上，置精索于腹内斜肌与腹外斜肌腱膜之间。适用于：腹横筋膜已哆开、松弛（内口有些不给力），腹股沟管后壁较为薄弱者，尤其适用于青壮年斜疝和老年人直疝。②Halsted法：与Bassini法很相似，但把腹外斜肌腱膜（前壁的2/3——后壁。）也在精索后方缝合，从而把精索移至腹壁皮下层与腹外斜肌腱膜之间。③McVay法：在精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带（换了下面的韧带！）上。适用于：后壁薄弱严重者、巨大斜疝，还可用于：股疝，直疝。④（补充）Shouldice法：a）加强内环：将腹横筋膜自耻骨结节处向上切开，直至内环，然后将切开的两叶予以重叠缝合，先将外下叶缝于内上叶和腹内斜肌的深面，再将内上叶的边缘缝于腹股沟韧带上。b）修补后壁：Bassini法。适用于：较大的成人腹股沟斜疝和直疝。术后复发率低。汇总：腹股沟疝修补方式关键考点TANG方法适用于加强前壁Ferguson腹横筋膜无显著缺损、后壁尚健全加强后壁Bassini腹横筋膜已哆开、松弛，后壁较薄弱，尤其青壮年斜疝+老年人直疝Halsted与Bassini法相似McVay后壁薄弱严重、巨大斜疝+直疝+股疝Shouldice较大的成人斜疝和直疝。复发率低3.疝成形术（1）利用同侧腹直肌前鞘瓣向外下翻转，在精索后方缝至腹股沟韧带上。（2）用自体游离阔筋膜移植到腹股沟管后壁。（3）人工材料：无张力疝修补，现多主张进行此手术。【无张力疝修补术】11传统张力手术（tensionoperation）无张力手术（tension-freeoperation）五、股疝12（一）股管的解剖上口——股环；下口——卵圆窝；前缘——腹股沟韧带；后缘——耻骨梳韧带；内缘——腔隙韧带；外缘——股静脉内侧的纤维膈。怎么记？是否还记得哪种修补术可用于股疝修补？McVay——在精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上【股管的解剖】上口——股环；下口——卵圆窝；前缘——腹股沟韧带；后缘——耻骨梳韧带；内缘——腔隙韧带；外缘——股静脉。（二）临床表现和诊断多见于40岁以上妇女。常在腹股沟韧带下方卵圆窝处表现为一半球形的突起。疝囊外有很多脂肪堆积，故平卧回纳内容物后，疝块有时并不完全消失。由于囊颈较狭小，咳嗽冲击感也不明显。较易嵌顿和绞窄。有时可表现为肠梗阻。13为什么股疝最容易嵌顿（60%）？股管几乎是垂直的，疝块在卵圆窝处向前转折时形成一锐角；股环较小，周围多坚韧的韧带。（三）鉴别诊断（了解）斜疝、脂肪瘤、肿大的淋巴结、大隐静脉曲张结节样膨大、髂腰部结核性脓肿。（四）治疗易嵌顿——及时手术。①常用：McVay——在处理疝囊后，于腹股沟韧带后方把腹股沟韧带、腔隙韧带和耻骨肌筋膜缝合在一起，借以关闭股环。②利用人工材料进行成形手术，封闭股环。总结——斜疝、直疝、股疝（TANG）六、嵌顿性疝和绞窄性疝的处理无法还纳的嵌顿疝和绞窄性疝均需手术。1.手术的关键——判断疝内容物的生命力，切勿把生命力可疑的肠管还纳腹腔——重要考点！【补充TANG】出现以下情况判定为肠管坏死。在解除压迫的前提下：1.肠管呈黑紫色2.失去光泽弹性3.刺激后无蠕动4.相应肠系膜内无动脉搏动不能肯定肠管是否坏死:在系膜根部注射0.25%～0.5%普鲁卡因60～80ml，再用温热等渗盐水覆盖肠管，或暂时送回腹腔，10～20分钟后再行观察。如肠壁转为红色，肠蠕动或肠系膜动脉搏动恢复则证明肠管尚有活力。142.因麻醉作用而还纳腹腔的肠管必须仔细寻找，必要时另作腹部切口探查。3.施行肠切除吻合的病人仅行高位结扎疝囊术，不宜做疝修补术，更不应行疝成形术。七、其他疝（一）切口疝——腹内脏器经手术切口所致缺损突出于体表。1.病因——最重要：切口感染。2.临床表现：站立或用力时手术瘢痕区有肿块或腹壁膨隆出现，平卧后肿块可减小或消失。3.治疗——手术。尽量切除原有的瘢痕组织。缺损较大——假体网片。15（二）脐疝——发生于脐部的腹外疝。1.病因A.婴儿——先天性脐环未闭；B.小儿——啼哭——腹压增高最为常见；C.成人——过于肥胖、妊娠、大量腹水。中年妇女为多。2.临床表现脐部反复出现包块。婴儿以易复性居多。成人容易嵌顿。3.治疗A.婴儿2岁前——不需手术。B.2岁以后脐环仍不闭合——胶布粘贴或硬物堵闭脐环。C.成人——无自愈可能，应在消除腹压增高的因素前提下尽早手术。（三）白线疝——发生于腹壁中线（即白线）的腹外疝。绝大多数发生于脐与剑突之间，也称腹上疝。1.临床表现：早期无症状，后期可出现腹痛、暖气、恶心呕吐。查体：将手指顺白线自剑突向脐仔细按摸，可能触及微小而有压痛的肿块（疝出的脂肪）或白线上的缺损。2.治疗：小、无明显症状——不必治疗。症状明显——手术修补。16（四）腰疝表现：腰部具有咳嗽冲击的可复性肿块或膨隆，伴腰背部痛或腰部坠胀感。治疗：手术修补。（五）闭孔疝——经髋骨闭孔向股三角区突出的腹外疝。女多于男，高龄或瘦弱者多见。1.主要症状：闭孔神经受压引起腹股沟区、股内侧疼痛、麻木或感觉异常，向膝部放射，屈曲、内收髋部时疼痛可减轻。2.治疗：立即手术。（六）半月线疝——经过半月线突出的腹外疝。【半月线】相当于腹直肌外缘的、伸展于第九肋骨和耻骨结节之间的一条弧线，是腹内斜肌腱膜分