食管裂孔疝护理查房

食管裂孔疝护理查房泌尿心胸外科定义食管裂孔疝是指腹腔内脏器（主要是胃）通过膈食管裂孔进入胸腔所致的疾病。临床表现•疼痛•胸骨后烧灼样痛•反流、返酸•反胃•打嗝病理病因•1.先天性发育异常•(1)膈肌脚，食管裂孔周围组织发育不良•(2)胚胎期胃向尾端迁移至腹腔过程延迟•2.后天因素病理病因•(1)膈食管韧带退变，松弛•(2)腹腔内压力升高•(3)食管挛缩•(4)手术和外伤发病机制•1.病理分型病理分型方法较多，常见的有下列4种：•(1)Akerlund分型：Akerlund(1933)将食管裂孔疝分为3型。•Ⅰ型(先天性短食管性裂孔疝)•Ⅱ型(食管旁裂孔疝)•Ⅲ型(食管胃滑动疝)(2)Shinner分型：依据解剖缺陷和临床表现，将食管裂孔疝分为4型：•Ⅰ型(食管裂孔滑动疝)：食管裂孔轻度扩张，膈食管韧带变薄，贲门及胃底上移，有不同程度的胃，食管反流。•Ⅱ型(食管旁疝)：膈食管韧带缺损，有腹膜形成的疝囊，贲门位置正常，无胃，食管反流。•Ⅲ型(混合型)：食管裂孔滑动疝与食管旁疝同时存在，有胃，食管反流。•Ⅳ型(多器官型)：部分结肠或小肠也进入食管旁疝囊内。3)Allison分型：共5型，•Ⅰ型：食管旁疝;•Ⅱ型：食管旁滑动疝;•Ⅲ型：滑动疝;•Ⅳ型：食管囊性滑动疝;•V型：先天性短食管。(4)Barrett分型：将食管裂孔疝分为3型•Ⅰ型：食管裂孔滑动疝;•Ⅱ型：食管旁疝;•Ⅲ型：混合性疝。•由于Barrett分型简单，实用，被国内外普遍采用。2.病理生理按Barrett分型法阐述。•(1)食管裂孔滑动疝•(2)食管旁疝•(3)混合性疝：食管韧带明显松弛不能固定食管，贲门，致使其在食管裂孔上下滑动，同时有胃底疝入胸腔，既有胃His角变钝，下食管括约肌功能丧失，胃食管反流，又可发生胃疝入胸腔，扭转。病史回顾•11床曹洪侠，女73岁2017-11-21，因“进食不适1月余”入院。•神志清楚，呼吸平稳，腹软，四肢自主活动。胸部CT示：食管裂孔疝。胃镜示：食管裂孔疝。T：36.5℃，脉搏：77次/分，呼吸：18次/分，血压：129/74。11-24在全麻下行“经腹裂孔疝修补术”，术毕神志清楚，呼吸平稳，胃肠减压管在位畅，接负压吸引球，持续负压吸引状态，未见液体病史回顾•流出，腹软，腹部伤口敷料包扎整洁干燥，腹带应用中，留置尿管在位畅，引流出淡黄色尿液约500ml，予病重、禁食水、吸氧、心电监护应用，抗炎、止血、补液等对症处理。11-25停病重、心电监护、尿管。11-26停吸氧，肛门已排气未排便停胃肠减压、禁食水改为流质饮食，27大便已排。辅助检查影像学检查•1.X线检查是目前诊断食管裂孔疝的主要方法。•2.内镜检查3.食管测压检查4.CT扫描•5、内窥镜检查•实验室检查•1.血红蛋白2.大便潜血试验护理诊断•恐惧焦虑:与担心手术是否成功有关。•知识缺乏：缺乏有关病因和预防复发的知识。•疼痛：与手术创伤有关•排尿形态的改变：与术后留置导尿管有关。•皮肤完整性受损的危险：与术后变化体位限制有关。护理诊断•低效型呼吸形态：与咳嗽、咳痰有关•潜在并发症：返流性食管炎；•吸入性呼吸道感染、支气管哮喘；•上消化道出血；•食管狭窄；•溃疡穿孔破入胸腹腔、心包引起胸痛和呼吸困难。术前护理•心理护理心理疏导，消除焦虑恐惧心理，积极主动配合手术，术前保证充足的睡眠。•术前准备指导患者术前两天进食流质饮食，忌食易产气的食物，术前12小时禁食禁水，常规皮肤准备。手术日晨留置胃肠减压管和尿管，以排空胃、膀胱内容物。术后护理•1.常规护理•密切观察患者生命体征变化，注意切口敷料情况，并做好记录，发现异常及时汇报医生配合处理，手术采用全麻，清醒前予去枕平卧，头偏一侧，防止患者呕吐后误吸，生命体征平稳可采取半卧位。予持续低流量吸氧及心电监护，待病情平稳后可停止。2.引流管的护理：•胃肠减压管的护理：妥善固定胃管，保持引流通畅，观察引流液的颜色、量和性状，及时记录。当胃管内无任何液体引流出，怀疑不畅时，不要随意调整，操作不当，可能会刺破胃黏膜，引起出血，甚至胃穿孔，应汇报医生，根据情况处置。术后4—5天左右，肠蠕动恢复，肛门排气后可拔除胃管。留置胃管期间，加强口腔护理，术后护理•保持口腔清洁湿润，预防口腔感染。•尿管护理安全放置避免扭曲、受压，注意引流液的性状，颜色、及量，并做好记录，留置尿管期间会阴擦洗两次、严格执行无菌操作，防止逆行感染。术后护理营养支持肠内营养：术后第二天经鼻肠营养管灌注营养液，注入前后用温开水冲洗管道，保持营养管的清洁和通畅。营养液注入的原则：低浓度、少量、慢速度、逐渐增多，注入时协助取半卧位，注入后注意观察患者有无腹痛、腹泻、腹胀等反应。胃管拔除后，经口进食时，坚持由稀到稠，少量多餐，饮食种类多样化，避免进食粗硬刺激性食物。术后护理•功能锻炼•术后维持患者正确体位，循序渐进增加锻炼的幅度、强度和整体协调性，加强四肢功能锻炼，配合做深呼吸锻炼，痰液粘稠不易咳出者给予雾化吸入，活动上肢可降低肺部感染的发生，促进胃肠功能的恢复；活动下肢可减少下肢静脉血栓的发生。术后并发症•1.感染：术中、术后护理注意无菌操作原则，术后应用抗生素。防止切口感染，每日换药，注意观察有无红肿热痛。•2.出血：术后24-48h易发生出血，表现为腹痛腹胀、压痛、反跳痛、面色苍白、速脉、血压下降等。观察腹部及切口创面敷料有无渗血，注意倾听患者主诉。•3.吞咽困难，是术后最常见并发症。术后2周进流质，2-3周肿胀消退后可进面包及肉类食物，6周后可进普通饮食。健康教育1.保持伤口清洁干净，定期检查。2.保持情绪稳定，生活有规律；3.多食蛋白质，少食脂肪，少量多餐，不宜过饱，不吃坚硬，过冷过热等刺激性食物。恢复期以细腻、低渣、温和、易消化为原则。4.戒烟酒，预防呼吸道感染。5.定期复查，如有胸痛、呼吸困难、咳嗽、咯血等症状，应立即就诊。