职业暴露登记表

1医务人员血液体液职业暴露登记表一、感染人员基本情况姓名性别年龄工作类别科室发生时间发生地点暴露时从事何种防治活动接受乙肝疫苗是否接种日期是否有反应血清学检查日期HBsAg+—HBsAb+—HCV+—二、暴露方式（一）接触暴露1、皮肤无破损□有破损□2、黏膜□3、接触部位4、接触面积Cm2（二）针刺或锐器割伤1、器械类型肌肉注射针简单针刺伤锐器切割伤清洁情况污染清洁2、锐器名称实心针空心针刀片玻璃剃须刀外科器械剪刀其他：3、关联操作重新盖帽采血注射处理废物锐器物其他：4、损伤程度、危险度表皮擦伤、针刺低危□伤口较深、器皿上可见血液高危□（三）其他方式致伤方式抓伤□咬伤□其他破损、出血有□无□三、暴露源严重程度（一）实验室标本1、血液□2、何种体液：3、其他：4、病毒含量：滴度低滴度高5、其他情况（二）来源于患者患者ID性别年龄血标本送检时间HBsAg+—HBsAb+—HCV+—HIV+—静脉吸毒是否血友病是否相关性行为是否四、暴露后紧急处理（一）皮肤1、清水冲洗□2、是否用肥皂是□否□3、是否挤出损伤处血液：是□否□4、消毒药物5、冲洗时间：分钟（二）黏膜1、生理盐水□2、清水□3、其他液体：4、冲洗时间：分钟备注：五、评估（一）暴露级别（1）I级暴露□（2）2级暴露□（3）3级暴露□（二）暴露源头严重程度（1）轻度□（2）重度□（3）不明□评估人2六、暴露后预防性治疗方案1、是否需要预防性用药是□否□2、用何种药物及用量（1）（2）（3）3、开始用药时间4、停止用药时间5、因毒副作用、修改治疗方案6、副作用肝功能检查肾功能检查七、症状暴露后4周内是否出现急性感染症状是□否□何种症状持续时间备注：八、血清学检查（含HIV、HBV与HCV）项目日期结果项目日期结果暴露后即刻4周后8周后12周后6个月12个月备注：九、结论1、暴露后未感染HIV□2、暴露后感染HIV□备注：HBV与HCV感染情况填表人_____________________联系电话（手机）___________________填表时间_____________________审核时间___________________审核人_____________________联系电话（手机）____________________