中联电子病历质量控制-医学全在线

电子病历相关政策解读与病历质量控制重庆中联信息产业有限责任公司南方大区技术总监陈松林内容提纲1、公司介绍2、电子病历相关政策解读3、政策对中联电子病历系统的影响4、中联电子病历质量控制5、中联临床路径系统介绍1、公司介绍公司介绍重庆中联信息产业有限责任公司1992年进入医疗行业，18年行业经验专业医疗信息化解决方案提供商国内唯一商品化、一体化的医院信息系统员工总人数：约500人国内用户数：近1800家,网站全部公布公司介绍中联广西技术服务中心2003年成立，立足南宁、服务广西目前拥有技术服务人员：45人区内用户数：98家其中三级：8家，二级：35家与区内各地医保、新农合、商业保险都有完善的接口用户临床系统应用情况用户典型应用情况广西民族医院三甲，住院医生站、电子病历、数字签名、LIS门诊医生站和临床路径将在近期上线大化县人民医院二甲，门诊、住院医生站，电子病历，数字签名，LIS，PACS2、电子病历相关政策及解读2010年阳春三月，卫生部给我们广大医院吹来了一阵春风，那就是于4月1日施行的《电子病历基本功能规范》(试行)政策文件，第一次把医疗行为推向了信息化，让许多期望使用电子病历又恐没有政策支持的医院看到的切实的希望。面对此政策的出台，及其涉及到的相关政策法规，作为医院又该如何去解读、施行，把医院信息化建设推向更高的层面呢？相关政策法规中华人民共和国电子签名法信息安全等级保护管理办法中华人民共和国侵权责任法病历书写基本规范电子病历基本功能规范（试行版）中医病历书写基本规范中医电子病历基本规范（试行版）电子签名法2005-4-1正式实施对电子签名及有效性做了明确定义第十三条电子签名同时符合下列条件的，视为可靠的电子签名：（一）电子签名制作数据用于电子签名时，属于电子签名人专有；（二）签署时电子签名制作数据仅由电子签名人控制；（三）签署后对电子签名的任何改动能够被发现；（四）签署后对数据电文内容和形式的任何改动能够被发现。医疗行为的要素What：医疗行为的内容Who：谁下达、执行的此医疗行为When：此医疗行为发生的时间点从法律的角度讲：EPR（电子病历）证明了WhatCA（电子签名）证明了WhoTSA（时间戳）证明了When真正有效的电子病历2007年以前广西区内医院的电子病历签名都不带TSA(时间戳)，即只具备，不具备When的条件，所以法律意义上不算真正有效的电子病历。2007年在我们和用户的强烈要求下，广西CA数字认证中心才在电子签名中加入了TSA。信息安全等级保护管理办法2007-6-22（公安部、国家保密局、国家密码管理局、国务院信息工作办公室联合下发）确定了信息系统定级标准（五个等级）按信息系统受到破坏的危害，医院信息系统一般被定为二级第二级，信息系统受到破坏后，会对公民、法人和其他组织的合法权益产生严重损害，或者对社会秩序和公共利益造成损害，但不损害国家安全。使用单位按办法要求进行保护，国家相关部门进行监督新建第二级以上信息系统，应当在投入运行后30日内，由其运营、使用单位到所在地设区的市级以上公安机关办理备案手续。中华人民共和国侵权责任法2009年12月26日全国人大常委会通过2010-7-1颁布实施第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。病历书写基本规范国家卫生部医政司于2002年下发试行版，并于2010年2月下发正式版，同时作废试行版。内容主要包括病历涵盖哪些诊疗过程资料，相关病历应包含哪些内容，书写时间如何，由哪些人书写。各个省份的病历书写规范也在此基础上做了修正。电子病历基本功能规范2009年9月发布征求意见稿2010-4-1正式施行，同时废除征求意见稿第一次对电子病历规范使用做出了明确要求是目前医院使用电子病历的权威法规强调电子病历内容书写需遵循《病历书写基本规范》由于医疗行业法规众多，医院对电子病历需求迫切，需要对此法规的专业解读，来指导医院的电子病历系统建设。电子病历基本功能规范的解读.doc中医病历书写基本规范卫生部中医药管理局于2002年下发试行版，2010年6月下发正式版，同时作废试行版。其主要内容与《病历书写基本规范》相同，部份不同则是以强调辩证手段为望、闻、问、切,诊疗需辩证论治。中医电子病历基本规范卫生部中医药管理局于2010年3月发布(征求意见稿)，2010年4月发布（试行版）,征求意见稿为初稿，因此应以目前最新的试行版为准。主体内容与《电子病历基本规范》相同。医院该怎么做选择结构化、真正意义上的电子病历系统确定医院电子病历实现方式1、打印签名（打印机，耗材）初期投入较低，持续成本高，人力时间成本高2、数字认证（CA,TSA前期投入，证书年费）初期投入较高，持续成本低，效率高流程整改制度建设3、政策对中联电子病历系统的影响《电子病历书写规范》文件共五章36条分别对电子病历总则、要求、条件、管理、实施作阐述。总体上没有对软件功能及相关流程作过多限制。第一章总则总则中明确，电子病历含盖的内容——医疗过程中生成的数字化信息，能存储、传输、重现，文字处理软件编辑的病历文档排除在外。对于ZLHIS来说，其中的医嘱单，输液单，检查单，化验单，体温单，护理记录单，常用病历都被包含其中（在病历书写基本规范中有解释）。第二章基本要求第6条语句通顺，标点正确，可以使用外文术语，记录日期为阿拉伯数字，记录时间为24小时制。解读：中联电子病历（以下简称ZLEMR）支持外文术语，支持ICD-10编码及名称使用；记录日期时间按24小时制，同时还支持中文格式，比如“2010年1月1日”，使用仅需一次按键，对时间选择可以按时钟拖动操作，极其方便。第二章基本要求第7条电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。解读：统一格式，名称，不得擅自变更。ZLEMR可以在模板制作时制定好格式，使用锁定功能锁定文字，被锁定的文字编辑时不能修改，不能删除。第二章基本要求第8、9条操作人员要有系统身份识别，独立权限，显示电子签名。解读：ZLEMR登录人员使用ZLHIS帐号，每人均有登录帐号，各受其权，支持显示电子签名。第二章基本要求第10条支持审阅修改，保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人。解读：ZLEMR支持审阅，在经治首次签名前，经治医师可以修改，签名后，他人可以再次审阅修改，并以红色保存每次修改的痕迹，保存修改时间和修改人。第二章基本要求第11条建立个人信息数据库，授于唯一标识。解读：ZLHIS一体化优势，有全面的个人信息数据库，有ID号，门诊号，住院号可以作为唯一标识。第二章基本要求第12条同一患者的相同信息可以复制,不同患者的信息不得复制。解读：ZLEMR一直支持不同患者的信息不得复制的功能，这个规定的初衷是好的，主要是防止书写人员随意复制和不负责的抄袭；但这个复制控制也不能完全的这么理解，在很多软件中都会有词句库，知识库，这种应用按理说也是一种复制行为，但这种应该算是合理的。第三章实施基本条件提到的主要是，医疗机构需要具备电子病历信息系统的备份，冗灾，恢复及相关应急预案，信息系统相关管理设备及措施，由于ZLHIS使用的ORACLE作为后台数据库，利用数据库的RAC和DataGuard特性，可以很高的提高后台数据的安全性和医院系统的高可用性。第三章实施基本条件第16条第3款：具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯能力。解读：ZLEMR记录了病历的创建人、时间、修改人，修改时间、归档人、归档时间，符合要求。第四章病历管理第22条对不能电子化的医疗信息资料，要采取措施使之数字化并留存原件。解读：比如知情同意书等，有必要的情况下可以采用扫描、照像等方法数字化，在ZLEMR中以附件方式存储。第四章病历管理第25条借阅要有记录。解读ZLEMR中有电子病历借阅管理，提交归档的病历只能通过借阅申请，病历管理部门批准后借阅者才能查看所申请的病历，并且有日志记录。《病历书写规范》共分五章38条，分别对基本要求，门诊病历要求，住院病历要求，打印病历要求及其它，其中第五章对病历内容及要求有实质性影响。第1章主要讲解病历书写基本要求，比如用蓝黑墨水，碳素黑水书写；错字需双线划在错字上保留原记录清楚可辩，注明修改人和时间；病历内容需由医务人员签名，上级有审阅、修改的责任；需患者书面同意的医疗活动需患者/代理人/医疗机构负责人签字。解读：在这一章中主要讲了基本要求，其中一点“错字需双线划在错字上”,其本质目的是保留原记录清楚可辩。因为ZLEMR在病历书写时，是电子化的，经治医师在没有签名前，可以直接删除，无需划线，签名后，审查医师可以修改，对于变更的文字，为红色划线，原记录清楚可辩，并保存了修改人和时间，ZLEMR基本符合要求。第2章主要是对门诊病历的要求。提到门诊病历应包含病人信息，主诉，现病史，既往史等具体哪些内容，急诊病历书写就诊时间具体到分钟，留观记录/抢救记录内容应包含哪些内容。解读：ZLEMR可以在模板制作时制作好病历有哪些大纲内容，简化医生操作，对于没有列在其中的内容，医生书写时可以自行增加，ZLEMR完全符合本章要求。第3章主要讲解住院多种病历包含哪些内容，书写时机及时限如何。解读：本章中提到的术前小结、术后讨论、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉术后访视记录适合于在ZL手麻系统中书写。对于内容及时限要求，ZLEMR完全符合要求，可以根据具体的要求设定具体的时限。第4章提到打印病历（字处理软件）打印出的纸质文件，需要医务人员手写签名。这对ZLEMR不够成影响。从对两个规范的解读来看，《电子病历基本规范》对信息化管理作为强调重点，强调电子病历的书写责任、信息备份/恢复/冗灾/应急、调阅/复印。而《病历书写基本规范》则强调如何书写、书写哪些内容、包含哪些信息、书写时机和书写时限。本质上两个规范主要从规范医疗行为记录，为医疗行为提供书面依据作相关要求，没有对ZLEMR带来影响。4、中联电子病历质量控制《侵权责任法》对推定医疗机构有过错的描述表明推定过错使医院方面临巨大风险，同时有关病历的内容占到三分之二，病历必将成为攻击的主要目标,这其中的每一条都会成为将来医患矛盾的焦点。所以，如何加强医疗质量控制，提高病历的书写质量，成为当前卫生行政部门以及各医院关注的重点，如何通过信息系统提高病历的书写质量成为医院管理者和HIS公司共同的责任。一、病历质量控制的概念对病历的及时性、完整性，准确性进行全面监控是医院医疗质量管理的重要内容反映医院的医疗、管理水平体现医师的医疗水平，作为晋升依据二、医院现行四级质量控制体系1、科室一级病历质量自我监控2、病案室质控医师的二级病案质量监控3、医务处(科)、门诊部的三级病历质量监控4、医院病案质量管理委员会的四级病案质量监控分别进行科室质控、终末质控、环节质控工作三、现行病历质控存在的问题在现有医院病历质量控制管理中，医院分别设立环节质控、科室质控、终末质控来分级保证病案的质量。虽然设立诸多环节，但是真正的质控人员可能很少，所以质控工作只能靠一些抽查来检查保证质量，而有些重复型和评定标准已经制定非常清楚的问题，有时重复出现。比如：主诉内容要按照部位、症状、持续时间，不能超过20字标准。还有，如入院24必须完成入院记录等。这些常见的规则，需要质控人员重复检查，既耗费时间，而且也有滞后。而且，很多问题往往都是最终到了终末质控才能发现，再退回整改。这时候，往往要是患者发生问题，或者出院，再去更改已经晚了，而且对医院造成被动甚至经济损失。四、中联病历质控系统特色加强三级质量控制：系统着重设计环节质控、科室质