63外科护理学 第三十七章 尿石症病人的护理

尿石症病人的护理福建医科大学护理学院外科教研室协和医院泌尿外科识记识记尿石症的病因理解理解尿石症的病理及临床特点掌握掌握运用护理程序为尿石症病人提供整体护理学习目标结石=定时炸弹?第一节概述尿路结石urolithiasis上尿路结石下尿路结石肾结石Renalcalculi输尿管结石Ureteralcalculi膀胱结石Vesical calculi 尿道结石Urethral calculi 多见肾结石输尿管结石膀胱结石尿道结石病因主要因素晶体盐类过饱和抑制物质不足核基质存在影响因素尿液因素流行病学因素泌尿系统局部因素影响因素年龄、性别、种族、职业、饮食成分和结构、水摄入量、气候、代谢和遗传性疾病等尿液淤滞、尿路感染、尿路异物尿液中形成结石的物质增加如钙、草酸或尿酸量增加；尿PH、尿液浓缩；抑制晶体物质不足等尿石症地区差异结石偏爱谁?? 不爱喝水族大鱼大肉族高草酸族缺乏运动族夜生活过度族偏爱特殊人群家族中有结石者甲状旁腺功能亢进者代谢异常者尿路梗阻者结石偏爱谁病理生理尿路结石在肾和膀胱内形成，排出过程停留在输尿管和尿道。肾结石肾盂、肾盏输尿管结石三个狭窄尿道结石前尿道膨大部位狭窄1狭窄3狭窄2病理改变相关因素结石部位结石数量结石大小继发炎症梗阻程度病理改变病理生理­­­­­梗阻梗阻结石以上部位积水双侧完全梗阻无尿肾积水分度ü肾盏乳头部变平为轻度积水；ü肾盏变为球状为中度积水；ü肾盂肾盏严重扩张为重度积水。病理生理­­­­­损伤、感染较大结石表面粗糙损伤尿道粘膜感染病理生理­­­­­损伤、感染、恶变感染肾积脓排尿困难、脓尿、尿道口出血、脓性分泌物、尿道周围脓肿、尿道瘘肾盂和膀胱粘膜恶变病理生理结石损伤梗阻感染结石成分膀胱、尿道结石结石成分草酸钙尿酸盐、碳酸盐胱氨酸肾、输尿管结石磷酸盐多见较多见较少罕见第二节：上尿路结石上尿路结石­­­肾、输尿管结石典型绞痛：疼痛位于腰部或上腹部，沿输尿管走向向下腹和会阴放射，可至大腿内侧。上腹或腰部钝痛：结石大、移动小的肾盂肾盏结石疼痛肾绞痛：结石移动大或输尿管完全梗阻临床表现与活动有关的疼痛和血尿临床表现­­­­­上尿路结石疼痛性质：突发性—多在深夜、凌晨发作、绞痛，程度剧烈，病人辗转不安，面色苍白、冷汗，甚至休克。伴随症状：为恶心、呕吐。持续时间：几分钟致数小时不等。临床表现­­­­­上尿路结石膀胱刺激症状：结石位于输尿管膀胱壁段和输尿管口处或结石伴感染尿道和阴茎头部放射痛：男性病人血尿病人活动或绞痛后出现肉眼或镜下血尿。有些病人以活动后出现镜下血尿为其唯一的临床表现。临床表现­­­­­­上尿路结石其他症状Ø结石梗阻引起严重肾积水时，可触到增大的肾脏。Ø继发急性肾盂肾炎或肾积脓时可有高热、畏寒、脓尿、肾区压痛。Ø双侧上尿路完全性梗阻时可导致无尿、尿毒症。辅助检查­­­­­­实验室检查Ø尿液检查：尿常规检查：镜下血尿尿细菌培养：可助选择抗菌药物。Ø血液检查（如生化全套）：测定肾功能、血电解质等辅助检查­­­­­­影像学检查ØX线检查1)X线平片：泌尿系平片可显示结石部位及数量，尿酸结石不显影。2)排泄性尿路造影（IVP）：可显示结石所致的尿路形态，引起结石的局部因素和肾功能改变。透X线结石可显示充盈缺损。3)逆行肾盂造影：其他方法不能确诊时使用。显示肾的结构和功能，发现X线不显影的结石，明确部位。腹部平片静脉尿路造影辅助检查­­­­­­影像学检查ØB超检查：能发现平片不能显示的小结石和透X线结石，还能显示肾结构改变和肾积水。Ø放射性核素肾显像Ø内镜检查：输尿管肾镜、输尿管镜、膀胱镜检查可直接观察到结石，能同时进行治疗。处理原则原则：去除病因、制定治疗方案---根据结石的大小、数目、部位、肾功能和全身情况及有无并发症。非手术治疗手术治疗处理原则---非手术治疗适应证：适用于结石直径小于0.6cm、表面光滑、无尿路梗阻、无感染者。一、饮食疗法(1)水化疗法：大量饮水：3000ml左右/天，保持尿量大于2000ml。(2)食物疗法：①含钙结石：低钙、低蛋白、低钠、低草酸②尿酸结石：低嘌呤、忌动物内脏及限制海产品。③胱氨酸结石：限制蛋、奶、肉、花生等处理原则---非手术治疗二、药物治疗：A、调节尿PH值：尿酸胱氨酸结石---口服枸橼酸钾、碳酸氢钠等碱化尿液感染性结石---口服氯化氨B、调节代谢：别嘌醇可降低血、尿酸含量，治疗尿酸结石。乙酰半胱氨酸有溶石作用。C、中药及针灸：排石颗粒、金钱草、车前子、滑石、木通等。处理原则---非手术治疗D、控制感染：E、解痉止痛：阿托品、哌替啶、黄体酮、吲哚美辛等。三、非手术治疗：体外冲击波碎石（ESWL）ESWL：extracorporealshockwavelithotripsy：在X线、B超定位下，将冲击波聚焦后作用于结石使之粉碎，然后随尿流排出。适应证：上尿路结石，直径小于2.5cm。结石以下尿路通畅肾功能良好未发生感染的上尿路结石病人。必要时可重复治疗，但再次治疗间隔不少于7日。处理原则---非手术治疗体外冲击波碎石(ESWL)禁忌证伴有结石远端梗阻严重心脑血管病急性尿路感染出血性疾病妊娠2003年德国多尼尔多力王者体外震波碎石机处理原则---手术治疗非开放手术---内镜取石或碎石术Ø经皮肾镜取石或碎石术(PCNL)：Ø输尿管镜取石或碎石术（URL）：Ø腹腔镜输尿管取石（LUL）Ø其他：膀胱镜取石、钬激光碎石或气压弹道碎石。输尿管镜 PCNL 经皮肾镜膀胱镜处理原则---手术治疗开放手术Ø适应证：结石远端存在梗阻、部分泌尿系畸形、结石嵌顿紧密、既往非手术治疗失败、肾积水感染严重或病肾无功能等尿路结石病人。Ø手术方式：输尿管切开取石术、肾盂切开或肾窦内肾盂切开取石术、肾实质切开取石术、肾部分切除术、肾切除术等。护理措施---非手术治疗病人的护理1.缓解疼痛(1)休息：发作期病人应卧床休息。(2)镇痛：指导病人采用分散注意力、深呼吸等非药物性方法缓解疼痛，不能缓解时，遵医嘱应用镇痛药物。(3)观察：密切观察病人疼痛的部位、性质、程度、伴随症状有无变化及与生命体征的关系。护理措施---非手术治疗病人的护理2.保持尿路通畅和促进排石Ø饮食：1）多饮水：如果肾功能良好则鼓励病人大量饮水，3000ml/天，尤其是夜间饮水。2）活动：在病情允许的情况下，适当作一些跳跃。（脚后跟着地）或其他体育运动，以促进结石排出。护理措施---非手术治疗病人的护理3.尿液观察Ø过滤尿液了解排石情况Ø进行结石成分分析Ø定期检测尿常规、尿培养护理措施---ESWL的护理Ø治疗前肠道准备：1）治疗前3天不吃牛奶豆浆、花生等产气食物。2）术前一天下午口服缓泻剂（果导）促进大便排出。3）治疗前12小时禁食，4小时禁饮。以免治疗过程中肠气过多影响定位观察，其次是肠道内积气，肠管扩张，易在碎石过程中导致肠管损伤。ESWL治疗前准备护理措施---ESWL护理Ø治疗前其他准备：1）缓解恐惧心理2）术晨腹部X线检查3）治疗前排空小便，监测生命征4）取下身上金属物质，穿绵质衣物。5）带片至碎石室。ESWL治疗前准备护理措施--ESWL术后护理一、体位1、ESWL治疗后体位：1)卧床休息6小时。结石位于中肾盏、肾盂、输尿管上段者，碎石后取头高脚低位，上半身抬高。2)结石位于肾下盏者碎石后取头低位。3）左肾结石取右侧卧位右肾结石取左侧卧位护理措施--ESWL术后护理特殊体位--患侧卧位：逆引流体位巨大肾结石碎石后可因短时间内大量碎石突然充填输尿管而发生堵塞，引起“石街”和继发感染，严重者引起肾功能改变。护理措施--ESWL术后护理二、排石效果的观察：指导病人用干净溶器（玻璃瓶或金属容器）接尿液，尿液用纱布过滤以便观察排石情况，并收集结石碎块分析结石成分。肾结石患者ESWL后半月，输尿管结石一周行B超或腹部平片复查。三、多饮水：至少3000ml/d，尤其是睡前及半夜起床时饮水。护理措施--ESWL术后护理四、活动ESWL术后可进行简单的跳跃、跑步、跳绳、上下楼梯以及用手掌轻捶腰背部，都有利于碎石排出。注意：腰部绞痛时应暂停运动疗法，卧床休息1～2天后再开始实施运动。护理措施--ESWL术后并发症的观察与护理1、出血及血尿：观察：（1）血尿（2）肾周血肿（3）生命征（4）血常规血红蛋白护理措施--ESWL术后并发症的观察与护理1、出血护理：（1）鼓励多饮水：3000ml左右/d，促进碎石排出并防止血块阻塞尿路，一般1～2天后即消失。（2）如血尿较严重，应减少活动，卧床休息，减少出血。(3)如出血时间持续较久，如尿液持续呈鲜红色伴有血压下降，应立即报告医生及时给予止血药物。护理措施--ESWL术后并发症的观察与护理肾周围血肿虽较少见，但如果处理不及时，将继发感染，严重者导致肾切除。护理：(1)严密观察患侧肾区的胀痛程度，观察生命体征变化，每小时测血压、脉搏1次。(2)绝对卧床休息2周以上，防止血肿破裂。(3)绝对卧床期间注意基础护理及活动指导。护理措施--ESWL术后并发症的观察与护理2、泌尿系统感染原因：1)由于碎石堆积输尿管或治疗前尿路有慢性感染及感染性结石存在所致。2)术后留置双J管可继发逆行感染。3）术后引流不畅，尿路梗阻。预防：碎石前控制尿路感染，碎石后继续用抗生素预防感染。护理措施--ESWL术后并发症的观察与护理3、ESWL后肾绞痛：原因：冲击波碎石时会激惹输尿管或已粉碎的结石在排石过程中刺激输尿管使其痉挛引起肾绞痛，护理措施：一旦出现肾绞痛可给予杜冷丁、阿托品或黄体酮等进行解痉、镇痛，必要时静脉输液观察。护理措施--ESWL术后并发症的观察与护理4、恶心呕吐：一般由于ESWL时发生迷走神经反应引起，表现为恶心、呕吐、冷汗、心率缓慢，也可能系内脏神经受震荡所致。处理：暂时停止震波发射，并肌肉注射0．5mg阿托品。护理措施--ESWL术后并发症的观察与护理5、“石街”形成：原因：较大肾结石被粉碎后碎石屑在输尿管或尿道堆积成串，形成“石街”。表现：(1)无症状石街，即ESWL后碎石屑在输尿管中堆积成串，不伴有发热、腰痛、尿频、尿急等症状。(2)有症状石街，即ESWL后碎石屑堆积输尿管中，同时伴有尿频、尿急、尿痛、发热、肾绞痛等症状。(3)ESWL后碎石屑分段嵌在输尿管3个狭窄段。护理措施---腔镜及开放手术术前护理Ø心理护理Ø体位训练Ø术前肠道准备：术前下午口服缓泻剂（果导）促进大便排出。术前12小时禁食，4小时禁饮。Ø输尿管结石患者术晨要拍定位片：拍后尽量卧床，少活动，带片至手术室。Ø术前其他围手术期常规准备：如心肺功能的检查、术晨排空小便，监测生命征等。一、术前准备：护理措施---腔镜及开放手术术后护理一、各种麻醉术后护理常规：如生命征监测、防呕吐误吸、防坠床跌倒等。二、体位1.腔镜及开放手术后体位：根据麻醉方式取去枕平卧或平卧6小时后取侧卧位或半卧位。2.**肾实质切开取石：绝对卧床2周，当天及术后1～～2天取平卧，第3天后低半卧位，逐渐过渡至半卧位.护理措施---腔镜及开放手术术后护理三、病情观察1.生命征2.尿量、尿色、肾功能四、引流管的护理：导尿管、腹膜后引流管、肾造瘘管标识明显、妥善固定、保持通畅、预防逆流感染、严密观察、准确记录、拔管前夹管。置入双J管的护理(置入双J管的护理Ø防滑脱：避免上肢伸展动作、突然下蹲、起立等、过度弯腰等动作。Ø防返流：取半卧位，尽早下床活动。多喝水、不憋尿。排尿时不宜突然下蹲低。Ø防感染：会阴部清洁干燥以及尿道口消毒；尿管的护理；防尿液返流。Ø观察腰酸、血尿及膀胱刺激症状等情况。Ø指导4-6周后复诊在膀胱镜下拔管。(护理措施---腔镜及开放手术术后护理五、并发症的观察与护理1.出血2.感染：尿路、肺部、切口、肾周3.尿漏护理措施---腔镜及开放手术术后护理六、基础护理：1）饮食：高纤维、清淡易消化饮食，大量饮水，至少3000ml/d。2）防肺部感染：翻身拍背，尤其是绝对卧床者。3）早期协助下床活动。绝对卧床者注意预防下肢深静脉血栓形成：进行下肢肢体主、被动活动指导。健康教育根据结石成分、代谢状态及流行病学因素，坚持长期预防，对减少或延迟结石复发十分重