第五节 心脏骤停与心脏性猝死

心脏骤停与心脏性猝死重医附一医院心内科CCU黄琼SuddenCardiacarrestandSuddenCardiacDeath直击猝死！（残酷的事实）2003年6月27日，在联合会杯的比赛中，喀麦隆国脚维维安·福猝死赛场，震惊了整个足球界。最后经严格的尸检证实为心脏性猝死。直击猝死！（残酷的事实）54岁的爱立信（中国）有限公司总裁杨迈于2004年4月8日晚，由于心脏病突发在京猝死。直击猝死！（残酷的事实）全球快餐业巨头麦当劳公司董事长兼首席执行官吉姆·坎塔卢波在2004年4月19日凌晨猝死于家中，最终死因为心脏病突发，享年60岁。直击猝死！（残酷的事实）●在雅典采访的北京电视台资深摄像记者郑立，在拍摄奥运火炬传递时心脏病突发猝死，年仅47岁。●另一位在雅典的俄罗斯著名体育摄影记者尤里•贝科夫斯基也因心脏病突发去世，终年76岁。直击猝死！（残酷的事实）他们的猝然离世为人们敲响了警钟：小心心脏性猝死！心脏骤停SuddenCardiacArrest心脏射血功能的突然终止。发生之前没有任何征兆，10秒左右患者可出现意识丧失。如及时救治可存活。心脏骤停为心脏性猝死的直接原因。现代SCD的定义(1)临床上有心脏骤停的证据。(2)从突发症状到死亡的时间在1小时之内。或(3)不明原因的死亡，之前24小时内病人情况良好。其特点是“自然”“迅速”和“不可预测”。注意:SCD(SuddenCardiacDeath)andSCA(SuddenCardiacArrest)两者的定义有所不同。SCD的发病情况全世界每年约300万人发生SCD。中国每年心脏性猝死人数约54.4万人，居全球之首。其救治成功率却不足1%。即使在发达国家，在有良好救治设备和训练有素的专业人员的条件下，SCD的救治成功率也低于5%。。SCD的统计情况在发达国家中，SCD是最常见的死亡原因之一。在美国所有心脏原因引起的死亡中，SCD大约占63%。大多数SCD发生在临床确诊的心脏病患者中，特别是心梗后和心衰的患者。SCD的病因80%冠心病5%其他*15%心肌病冠心病已成为西方国家人群发生SCD的主要病因SCD的原因88%心律失常12%其他心脏原因SCD的心律失常类型单形性VT62%尖端扭转室速13%心动过缓17%原发性VF8%发生猝死最常见的原因是因血流动力学改变引起的致命性室性心律失常！多源室早、成对心电图特征：图第一排第2.4.5.7个QRS波宽大畸形（时限大于或等于0.12s），QRS波之前之后无P波，各个早搏的波形不相同，第4.5个室性早搏成对出现。短阵室性心动过速心电图特征：连续3个或3个以上室早，频率大于或等于100次/分。尖端扭转型室速心电图特征：频率大于100次/分的异位室性节律，RR间期不甚匀齐。QRS综合波和T波不甚清楚，主波方向往往每隔4-9次围绕等电位线发生一次扭转。窦性停搏心电图特征：在一段较平常PP间期显著延长的时间内不见P波，而长的PP间期与基本的窦性PP间期之间无公倍数关系。三度房室传导阻滞心电图特征：1.全部P波不能下传，P与QRS之间始终没有任何固定关系，形成房室分离。2.PP和RR间距基本规则，P波频率大于QRS波频率.3.心室率缓慢而匀齐，通常在30-45次/分。室扑与室颤心电图特征：心室扑动呈正弦波图形，波幅宽大而规则，频率为150-300次/分。心电图特征：心室颤动呈形态、频率及振幅完全不规则的颤动波，频率通常超过300次/分，无法分辨QRS波群、ST段及T波。SCD临床过程（分四期）1.前驱期：在猝死前数天至数月，有的患者会出现胸痛、气促、疲乏、心悸、晕厥等非特异性症状。2.终末事件期：指心血管急性病变的发生至心脏骤停之前的时间，通常在1小时之内。典型表现：严重胸痛，急性呼吸困难，突发心悸或眩晕等。临床过程3.心脏骤停：心脏骤停后脑血流量急剧减少，可导致意识突然丧失，伴有局部或全身性抽搐。典型表现：叹息样呼吸、皮肤苍白或发绀、瞳孔散大、大小便失禁。4.生物学死亡：大部分患者将在4-6min内发生不可逆脑损害，随后经数分钟过渡到生物学死亡。SCA的处理心脏骤停的生存率很低，根据不同的情况，其生存率在5%-60%之间抢救成功的关键是尽早进行心肺复苏和尽早进行复律治疗。心肺复苏的基本概念是指对心脏骤停所采取的旨在恢复生命活动和智能的一系列及时、规范、有效的抢救措施。心肺复苏分初级心肺复苏和高级心肺复苏。心肺复苏成功的关键：速度！初级心肺复苏定义：支持基础生命活动，为重要脏器供氧。识别心脏骤停：意识丧失，呼吸停止，面色苍白，大动脉搏动消失。呼救：在不延缓实施心肺复苏的同时，通知急救医疗系统。初级心肺复苏：一旦确定心脏骤停，应立即进行初级心肺复苏的ABC三部曲：---A：airway开放气道---B：breathing人工呼吸---C：circulation人工循环---D：defibrillation除颤争分夺秒A（airway）开放气道保持呼吸道通畅是复苏成功的第一步，可采用仰头抬颌法。B（breathing）人工呼吸口对口人工呼吸：每30次胸外心脏按压连续给予2次通气。口对口人工呼吸是临时措施，气管内插管时建立人工通气的最好方法。C（circulation）胸外按压胸外按压是现场抢救最基本的首选方法，必须立即实行。按压部位：胸骨中下1/3交界处。幅度：使胸骨下压4-5cm。频率：100次/min。有效标志：1.面色、口唇转红2.瞳孔有大变小3.触到脉搏4.出现自主呼吸D（defibrillation）除颤心脏骤停后每延搁1min生存率下降7%-10%。迅速电击除颤是患者存活的主要决定因素。位置：右侧电极放在患者右锁骨下方，左侧电极板放在与患者左乳头齐平的左胸下外侧。在我国多为单相波形电除颤，200J---200-300J---360J高级心肺复苏纠正低氧血症：气管插管，充分通气。机械辅助呼吸，给予纯氧，充分纠正缺氧。除颤和电复律：越早越好。药物治疗：尽早建立静脉通道，给予急救药物。1.肾上腺素：首选药，1mg/次静推，每隔3-5min1次。2.胺碘酮：首次150mg静推，随后10mg/kg/分iv泵入。3.碳酸氢钠：根据血气分析结果使用。复苏后处理维持有效循环：全面评价病人情况，做出正确的治疗评价。维持呼吸：机械通气，吸氧治疗。脑复苏：防治脑水肿和脑缺血，是心肺复苏成功的关键。头部和上身抬高10°-30°，降温、脱水、防治抽搐、高压氧治疗、促进早期脑血流灌注。防治急性肾功衰。纠正酸碱失衡和电解质紊乱，防止继发感染。心脏骤停的预后对心脏骤停者及时评估左室功能非常重要。左室功能减退者，心脏骤停复发的可能性较大，死亡率较高。急性下壁心梗心脏骤停者预后较好。急性广泛前壁心梗心脏骤停者预后不良。急性大面积心肌梗死心脏骤停者，复苏不易成功。SCD的预防★对SCD的预防远重于治疗。效果最显著的预防是患者在没有遭遇心脏猝死事件前，但已被确诊是心脏猝死高危人群后，就进行预防性治疗。预防★一级预防对未发生过心脏骤停的高危患者的识别。★二级预防对已发生过心脏骤停的幸存者的预防。未雨绸缪亡羊补牢SCD高危因素增龄男性冠心病家族史高血压LDL-c增加吸烟糖尿病预防措施1.普及心血管疾病健康教育2.抗心律失常药物治疗3.介入治疗4.外科治疗5.植入埋藏式心脏复律除颤器(ICD)ICD是目前最有效的预防SCD的方法！健康教育1.增强定期查体及治病意识，及时发现及治疗各种心脏病。2.养成良好生活习惯，不吸烟、不酗酒、劳逸结合、健康饮食，进行规律的有氧运动，保持情绪稳定。3.多吃水果和纤维素含量高的食物，保持大便通畅，不便秘不腹泻。4.经常测量血压，积极治疗高血压、高血脂、高血糖。5.控制体重。6.若出现心慌、胸闷、胸痛、气短、乏力等症状，应及时到医院心内科检查。SCD高危患者护理要点持续心电监护，密切监测心律失常，及早发现危险征兆。观察药物的疗效及副作用。密切监测血流动力学的改变。密切监测各项辅助检查结果。加强患者健康教育，减轻焦虑和心理压力。准备好各种抢救仪器及抢救药品。ICD是什么?ICD是植入型心律转复除颤器的简称—植入上胸部的小型自动除颤器，随时处于待命状态。—当监测到致命的室性心律失常后，即刻发放治疗，使心律恢复正常。ICD的植入过程首先经静脉送入一根或多根电极导线，使其头端植入心脏内膜，并将电极导线的尾端与ICD连接，然后进行除颤阈值测试，最后ICD埋置于上胸部皮下。整个手术过程约需1-2小时。心脏突发室性心动过速或室颤ICD快速识别并发放治疗心脏恢复正常节律通过电极导线通过电极导线整个过程一般仅需10秒左右心室颤动ICD发放电击治疗心脏恢复正常节律ICD是如何工作的?在中国每分钟有这样的病人死亡，他们可能是你的朋友，亲戚，老师，同事或你熟知的人在门诊和病房，你每天都能遇到这样的病人请多多关注这些高危人群给他们一个生存的机会！小结心肺复苏应争分夺秒。最重要的措施是胸外按压和电复律。保证生命链不断裂，同时兼顾保护心、肺、脑、肾功能。SCD的预防重于抢救。