重症监护病房(完整版)

重症监护病房(ICU)的设置和仪器设备及实际管理作者：董泽华1，邦旭2，李堃3作者单位：青岛大学医学院附属医院ICU(266003)1世界ICU的发展简史ICU始于对呼吸衰竭的集中治疗和护理。1952年夏，丹麦哥本哈根脊灰流行，造成延髓性呼吸麻痹，多死于呼吸衰竭。病人被集中，通过气管切开保持呼吸道畅通并进行肺部人工通气，使死亡率显著下降。治疗效果的改善，使有关医生认识到加强监护和治疗的重要性。50年代初，英国建立呼吸重症监护治疗病房(RICU)。美国1961年麻省总医院RICU一年就治疗400例病人。50年代，体外循环下心内直视手术的成功为现代ICU的建立提供了客观需要。2ICU的分类综合性ICU(generalICU)、专科ICU：SICU外科ICU(surgicalICU);CCU，冠心病ICU(coronaryheartdiseasecareunit);RCU，呼吸系统疾病ICU(respiratorydiseasecareunit);ECU，急诊ICU(emergencycareunit);PICU，儿科ICU(pediatricICU);心肺重症监护治疗病房(CPICU);心脏外科重症监护治疗病房(CSICU);神经外科重症监护治疗病房(NSICU);危重肾病重症监护治疗病房(UICU);婴幼儿重症监护治疗病房(IICU)。3ICU的设置及仪器设备500张床以下的综合性医院应设综合性ICU：ICU床位占总床位的1%～2%，发达国家达5-10%;一个ICU8-12张床;每张床占地不小于20平米，以25平米为宜;床位间隔大于1.5cm。床头留60cm空隙，病床配有脚轮及制动装置。每张床的天花板上设有天轨，其上有可以自由移动的吊液装置及围帐。温度24±1.5℃，相对湿度50%-60%。4中心ICU病房4.1ICU设备监测设备：多功能生命体征监测仪、呼吸功能监测仪、心脏血流动力学监测仪、脉搏血氧饱和度仪、血气分析仪、心电图机。监护仪器按系统或器官功能参数分门排列，左列显示功能参数，右列为治疗参数。治疗设备：呼吸机、除颤器、输液泵、注射泵、起搏器、主动脉内球囊反搏器、血液净化仪、麻醉机、中心供氧、中心吸引装置、体外膜式肺氧合(ECMO)装。5ICU人员结构及护士要求5.1ICU主任;ICU主治医师1-2名;ICU住院医师2-4名;ICU医生与病人之比为1-2：1;ICU护士长1-2名;ICU护士与床位为3-4：1，ICU护士与病人为2-3：l。5.2ICU护士要求：具有多学科医疗护理及急救基础知识、掌握疾病的病理生理过程、掌握各种监护仪的使用、管理、监测参数及图像分析。5.3ICU护士的能力;有效地获取知识的能力;敏锐精细的观察力(运用仪器设备、视、触、听、嗅);突出应变能力;非语言交流能力;情绪的调节与自控能力;ICU护士应以良好的服务态度，严谨的工作作风，熟练的技巧，使病人感到亲切宽慰、安全舒适。6ICU的基本功能有心肺复苏能力;有呼吸道管理及氧疗能力;有持续生命体征监测和有创血流动力监测能力;有紧急心脏临时起搏能力;有对检验结果做出快速反应的能力;有对各脏器功能长时间的支持能力;有进行全肠道外静脉营养支持的能力;能熟练地掌握各种监测技术及操作技术;转送病人有生命支持的能力.7ICU收治对象创伤、休克、感染引起MODS者;心肺脑复苏后继续支持;严重的多发性复合伤;理化因素所致危急病症;严重心梗、心律失常、心衰、不稳定型心绞痛;术后重症患者或高龄术后意外高危者;严重水电解质酸碱渗透压失衡;严重代谢障碍性疾病(甲状腺、肾上腺、胰腺、垂体);大出血、昏迷、抽搐、呼衰需支持者;器官移植后监测。8ICU的实际管理及守则8.1急救装备和措施应常备不懈监测参数定时观察、记录、储存、提取、分析、综合和判断;报警信号就是呼救，必须立即检查;用机械通气时，护士绝不能离开现场;应用血管扩张剂或增强心肌收缩力药物时，要密观滴速并及时调整，滴速可因静脉痉挛或中心静脉压下降有所减增;工作人员用语必须清晰、确切，负责人应每日查房2～3次;严格执行无菌操作和隔离制度：肾透、气管切开、明显感染、免疫抑制病人，须住单间。护士应穿有色工作服;适当的空气净化、ICU工作人员，要经常做鼻拭子培养;洗手盆每周应用氢氧化钠球97.5%及福尔马林处理两次;各种鲜花不应拿入清洁区，病人只能通过玻璃窗观赏;安静舒适的环境。8.2重症病人的监测和护理血流动力学的监测和护理;呼吸功能的监测;其他系统及脏器功能的监测;血流动力学的监测和护理。无创如心电图、无创动脉压监测(NIBP);有创如中心静脉压、漂浮导管。适应症：各科危重患者。创伤、休克、呼衰和心血管疾病以及心胸、脑外科、较大而复杂手术。Hemodynamicmonitoring：心率(heartrate，HR)：正常值60-100次/分;心率监测临床意义：判断心输出量(CO)，CO=每搏输出量(SV)×HR(50估计心肌耗氧(MVO2)：MVO2与HR成正比，HR与收缩压(SBp)的乘积(Rpp)反映心肌耗氧。Rpp=HR×SBp，正常1200，大于1200表示心肌耗氧增加。动脉压(arterialbloodpresssure，Bp)：影响血压的因素：心排血量、循环血容量、周围血管阻力、血管壁弹性、血液粘滞度。测量方法：无创性血压监测：袖带测压、自动无创测压(NIBP)。无创伤可重复;操作简便容易掌握;适应症广;自动化监测;袖带测平均动脉压较准确。但不能连续。动脉穿刺插管直接测压：平均动脉压(meanarterialpresssure，MAP)是指心动周期的平均血压。能评估左室泵功能、器官和组织血流。正常值8～13.3kPa。MAP=DBp+1/3(SBp-DBp)=CO×SVR。中心静脉压(centralvenouspressure，CVP)：CVP胸腔内上、下腔静脉或右心房内的压力。是评估血容量、右心前负荷及右心功能的重要指标。正常值为5～12cmH2O。CVP过低为血容量不足或静脉回流受阻;CVP过高为输入液体过多或心功能不全。适应症：各类大中手术，尤心胸颅脑手术;各种休克;脱水、失血和血容量不足;心力衰竭;大量静脉输血、输液或静脉高能量营养。CVP注意事项：判断导管插入上、上腔静脉或右房无误。玻璃管零点对第4肋间右心房水平。确保管道内无凝血、空气，管道无扭曲。测压时确保静脉内导管通畅无阻。加强管理，严格无菌操作。影响因素：病理、神经、药物、麻醉插管和机械通气、其它如缺氧等。并发症：感染、出血和血肿、其它血气胸、血气栓等。漂浮导管应用：1970年发明Swan-Ganz多腔(2-5)肺动脉导管。Swan-Ganz导管用聚氯乙烯材料推压而成，不透X线。成人有5F、6F、7F、7.5F，全长110cm，每10cm有黑色环形标记。儿童有4F和5F，全长60cm。四腔Swan-Ganz导管：端孔为主腔开口用于监测肺动脉压和采集血标本。距管端30cm处有一侧孔，用于监测右房压、CVP、CO和输液。热敏计位于距管端4cm处，用于感知热阻抗的变化，尾端与计算机相连。端孔1-2mm处有一气囊与尾端的注射器相连可注入气体(1.25-1.5ml)。Swan-Ganz原理：心室舒张末期，主动脉瓣和肺动脉瓣均关闭，而二尖瓣开放形成液流内腔。心室舒张末压(LVDEP)=肺动脉舒张压(PADP)=肺小动脉楔压(PAWP)=肺毛细血管楔压(PCWP)。临床意义：估价左右心室功能;区别心源性和非心源性肺水肿;指导治疗：选择最佳PEEP确定漂浮导管位置。肺动脉楔压(pulmonaryaorticwedgepressure，PAWP)正常值为0.8-1.6kPa。可判定左心室功能，反映血容量是否充足。2.4kPa：左心功能不全、急性心源性肺水肿;2.4kPa：急性肺损伤、ARDS。肺毛细血管楔压(PCWP)正常值0.67-1.87kPa。反映左心房平均压及左心室舒张末期压。0.8kPa：体循环血容量不足;2.4kPa：即将或已出现肺淤血;4kPa：肺水肿。平均肺动脉压(meanpulmonaryarterialpresssure，MPAP)正常值1.47-2.0kPa。MPAP升高见于肺血流量增加、肺血管阻力升高、二尖瓣狭窄、左心功不全。MPAP降低见于肺动脉瓣狭窄。Swan-Ganz导管适应证：ARDS左心衰;循环功能不稳定;急性心肌梗塞;区分心源性和非心源性肺水肿;心血管手术;肺栓塞;严重创伤，各类休克，嗜铬细胞瘤等。Swan-Ganz导管的置入：临床大多选择右侧颈内静脉置入，术者左手食指与中指触摸到颈动脉表面，并将其推向内侧，使之离开胸锁乳突肌前缘。在其前缘的中点食指与中指之间与额平面呈30～45度角进针，待穿刺针进入皮肤抽到静脉血后证明穿刺成功，放入引导钢丝拨出穿刺针。以钢丝引导方向，利用扩张器将外鞘管置入颈内静脉中，置入心导管，使导管以小距离快速进入心腔。床边盲目置管：就是通过导管在某一心脏内的压力波形来间接判断其位置所在，需同步心电图监测。波形变化依次为右房，右室，肺动脉和肺毛压。Swan-Ganz导管并发症：心律失常，气囊破裂，肺梗塞，肺动脉破裂和出血，导管打结，血栓形成，心包填塞，感染。Swan-Ganz导管注意：置入导管时操作宜轻柔，注意观察压力波形，随时调整位置;气囊应缓慢充气，测完后尽量放空气囊;成人用10ml室温盐水，小儿用0.15ml/kg室温盐水;宜在呼吸周期的间隙进行(呼气终末)。测定前停止快速静脉输液：注意观察热稀释曲线的形态，以便及时发现肺动脉基础温度的波动或心内、外分流的存在。心输出量(cardiacoutput，CO)正常值4-8L/min。指每分钟心脏的射血量，反映左心功能。CO降低见于回心血量减少、心脏流出道阻力增加、心肌收缩力减弱。经Swan-Ganz导管热稀释法测定心排血量，脉动脉与右心房的血液温度差值与时间、流量有关，据此即可计算出心排出量。Hemodynamicmonitoring：每搏排出量(strokevolume，SV)指一次心搏由一侧心室射出的血量。成年人安静、平卧时为60-90ml。SV与心肌收缩力、心脏前负荷、后负荷有关。心脏指数(CI)正常值2.8～4.2L/min.m2。CI2.5提示心衰;CI1.8为心源性休克。体循环阻力指数(systemvascularresistanceindex，SVRI)体循环阻力(SVR)表示心室射血期作用于心室肌的负荷，是监测左心室后负荷的指标。是指每平方米体表面积的SVR。正常值为1760～2600dyne?sec/cm5?m2。肺循环阻力指数(pulmonaryvascularresistanceindex，PVRI)肺循环阻力(PVR)是监测右心室后负荷的指标。正常值为45～225dyne?sec/cm5?m2。左心室做功指数(leftventricularstrokeworkindex，LVSWI)是左心室收缩功能的反映。正常值为44-68g/m?m2。右心室做功指数(rightventricularstrokeworkindex，RVSWI)是右心室收缩功能的反映。正常值为4-8g/m?m2。氧输出(deferentoxygen，DO2)指单位时间内由左心室输送到全身组织氧的总量。DO2=CI×动脉血氧含量(CaO2)正常值520-720ml/min?m2。氧耗量(VO2)指机体实际的氧消耗量。正常值100-1800ml/min?m2。氧摄取率(O2ext)是氧输出与氧耗量之比，与组织氧需求有关。正常值为22～32%。心电图Electrocardiogram，ECG应用范围：心脏病人;心脏或非心脏手术;各类休克、心律失常;心力衰竭、心绞痛;心肌梗塞、心肌病;预激综合征、病窦综合征;严重电解质紊乱、COPD;呼吸衰竭。ECG临床意义：及时发现和识别心律失常;心肌缺血或心肌梗塞;监测电解质改变;观察起搏器的功能ECG监测的方法：心电监护系统;动态心电监测(Holter);遥测心电监护系统;心电导联连接及其选择。血流动力